椎基底动脉系统卒中 Vertebrobasilar StrokeVIP免费

·继续医学教育·椎基底动脉系统卒中VertebrobasilarStrokeVladimirKaye,MurrayE.Brandstater著张临洪王娟闻立斗译1引言1.1背景椎基底动脉系统血液供应延髓、小脑、脑桥、中脑、丘脑和枕叶皮质。该系统大血管闭塞通常会造成严重的残疾或死亡。然而，多数损害由小血管病变引起，病灶小而分散，其临床表现包括许多种局灶性神经功能缺损，这主要取决于脑干损害的部位。通常这些患者的预后良好，功能可适当恢复。与大脑半球病变不同，椎基底动脉系统损害具有以下一些特征性临床表现：(1)脑神经或其核团受损时，相应的临床体征出现在病灶同侧，皮质脊髓束体征是交叉性的，累及对侧肢体；(2)小脑体征(如辨距障碍和共济失调)常见；(3)上行感觉通路受累可以影响脊髓丘脑通路或内侧丘系(后柱)，从而导致分离性感觉障碍，发生这种异常时，身体一侧的某种感觉模式缺失而对侧肢体的其他感觉模式得以保留；(4）典型的构音障碍和吞咽困难；（5）眩晕、恶心、呕吐伴眼球震颤，表明前庭系统受累；（6）脑干损害还可出现单侧Horner综合征；（7）枕叶损害可导致视野缺损或视觉空间缺失；（8）与大脑半球病变形成对比，无失语、认知功能障碍等皮质功能缺损。1.2病理生理学椎动脉自锁骨下动脉发出，沿颈椎C6~C2横突孔穿行，经枕骨大孔入颅，在脑桥延髓连结处合并形成基底动脉。通常每侧椎动脉发出小脑下后动脉(PICA)，基底动脉在脑桥顶端分成两支大脑后动脉(PCA)。基底动脉在近终末支分叉处，发出供应脑桥和中脑侧面及小脑上部的小脑上动脉(SCA)。小脑由长旋动脉、PICA和来自基底动脉的小脑下前动脉及SCA供血；延髓由PICA及来自椎动脉直接小分支供血；脑桥由基底动脉发出的小穿支和大分支供血；起自PCA的穿支动脉供应中脑和丘脑；枕叶皮质由PCA供血。颈动脉系统和基底动脉系统在大脑底部形成一大的交通动脉环(Willis环)，正因为是这种侧支血管的分布，即使在一支主干动脉闭塞时，仍有可能维持足够的脑灌注。影响椎基底动脉系统最常见的血管病变是动脉粥样硬化，其斑块可造成大血管狭窄和闭塞。小血管病变(动脉直径为50~200µm)的病理学与动脉粥样硬化不同，小血管闭塞是由脂质透明变性引起的，后者通常与高血压有关。这种小血管闭塞可导致形成小的圆形梗死灶(腔隙)，可以是单个病灶，也可以表现为广泛分布于皮质下和脑干的弥散性多发性病灶。脂质透明变性可使血管壁变薄弱，在高血压患者中可能出现动脉破裂，造成局灶性出血。几乎所有脑出血都是这些小穿支血管破裂所致。由于椎动脉与颈椎之间有密切的解剖关系，脊柱按摩疗法及颈部旋转都可能会损伤颈部的椎动脉，损伤的动脉可因血栓形成而闭塞或形成夹层分离。椎基底动脉系统的栓塞不常见，通常是基底动脉的动脉－动脉性闭塞，其栓子主要来自主动脉弓、锁骨下动脉和椎动脉起始部。1.3发病率在美国，椎基底动脉综合征的实际频度、发病率及患病率是不同的，这取决于具体受累区域和综合征。约80％~85％的卒中是缺血性的，其中20％发生于椎基底动脉系统。总体而言，脑出血占所有卒中病因的15％~20％，尽管大部分脑出血发生在壳核和丘脑，但仍有约7％的出血累及小脑齿状核，近6％累及脑桥。1.4病死率/致残率基底动脉闭塞的病死率很高，大部分文献报道超过75％~80％，大多数存活者遗留有严重的永久性残疾。1.5种族、性别和年龄全部类型的卒中发病率都有非洲裔美国人高于白人的倾向。男性卒中发病率稍高于女性。发病率随年龄增长而增加。2临床国外医学脑血管疾病分册2004年5月第12卷第5期·391·FromtheDepartmentofPhysicalMedicineandRehabilitation,CasaColinaCentersforRehabilitation,LomaLindaUniversitySchoolofMedicine.译者单位：430014武汉市中心医院神经内科版权声明：本文经原版权拥有人授权翻译刊登。未经许可，任何单位和个人不得转载和翻印。原文见：http://www.emedicine.com/pmr/topic143.htm原文编辑：MiltonJ.Klein,DO,ConsultingStaff,DepartmentofPhysicalMedicineandRehabilitation,SewickleyValleyHospitalandOhioValleyGeneralHospital;FranciscoTalavera,PharmD,PhD,SeniorPharmacyEditor,eMedicine;RichardSalcido,MD,Chairman,Erdm...