证心m管医学杂志2010年O6月第2卷第2塑hinJEvidB—asedCa—rdiovaseMed,June,2010,Vo1．2,No．2。继续教育园地．晕厥的诊断与治疗童晓明，葛志明[中图分类号]R441．2[文献标识码]A[文章编号]16744055(2010)02—0121—04晕厥是由各种病因所致的快速的、短暂的、能自行恢复的脑供血不足而引起的一过性意识障碍。晕厥诊断的难点是患者发病急，意识丧失时间短暂，等就诊时，意识往往已恢复，临床医生难于看到晕厥发作的全过程。由于部分患者具有高度的猝死危险性，引起晕厥的疾病可达数百种，而不同原广大]所致的晕厥预后不同，治疗方法迥异，冈而晕厥的诊断及治疗是心脑血管疾病研究领域中的棘手问题。对晕厥患者的评价，最关键的步骤是详尽病史的采集；而诊断的策略是以最初的评价作为依据的。最初评价的重要性是建立正确的诊断途径和危险冈素的判定。l基于最初评价的诊断策略依据欧洲心脏病学会的晕厥指南，晕厥患者的初始评价应有详尽的病史和物理检查，包括直立位血压的测定和标准心电图检查¨J。初始评价需明确三个关键问题：(1)意识丧失归冈于晕厥或不是?诊断的第一个挑战就是将真正的晕厥与非晕厥状态或短暂意识丧失的鉴别，因其影响后续的诊断策略。(2)依据病史的特点提示诊断?确切的病史是一个关键步骤，常导致诊断或提示诊断评估策略。(3)心脏病的存在与否?诊断的确立实际上需要排除心源性晕厥所伴有的发作性心动过速(尤其是发作性室上性心动过速)所导致的心悸。而在初始评价时确立有心脏病则为心源性晕厥的有力证据，但有将近50％的心脏病患者存在有非心源性晕厥的发生。2晕厥的发病原因2．1神经介导反射包括血管迷走性神经性晕厥(典型和非典型性晕厥)，颈动脉窦晕厥，境遇性晕厥(如作者单位：255036淄博，山东淄博市中心医院心内科(童晓明)；山东大学齐鲁医院心内科(葛志明)通讯作者：童晓明．E—mail：txmzsh@126．corndoi：10．3969／j．issn．16744055．2010．02．020急性失血、咳嗽、喷嚏；胃肠道刺激如吞咽、大便，内脏疼痛；排尿后，运动后，膳食后，咽部神经痛等)L35。2．2体位性低血压(1)自主神经障碍：包括原发性自主神经障碍综合征(即完全自主神经系统障碍，伴有自主神经障碍的帕金森氏病)及继发性自主神经综合征(即糖尿病神经病变，淀粉样变性神经病)(2)容量缺失：出血，痢疾及青铜色皮肤病(爱迪生氏病)。2．3心律失常包括窦房结功能不全(如心动过缓／心动过速综合征)，房室传导系统病变，发作性室上性心动过速和室性心动过速，长QT间期综合征，Brugada综合征，置入器械(起搏器及埋藏式复律除颤器)功能障碍，药物诱导性心律失常。2．4结构性心脏病或血流动力学异常包括：(1)心脏瓣膜病变：如二尖瓣狭窄、主动脉及主动脉瓣狭窄、肺动脉及肺动脉瓣狭窄；(2)急性心肌梗死和(或)缺血；(3)肥厚型梗阻性心肌病；(4)心房黏液瘤；(5)急性主动脉瓣夹层；(6)急性心包填塞；(7)肺动脉栓塞和肺动脉高压。2．5脑血管病变血管盗血综合征。3晕厥误诊的常见原因3．1无任何意识障碍的病变如跌落，跌倒发作，心因性(精神性)假性晕厥及源于颈动脉的短暂性脑缺血发作等。3．2伴有部分或全部意识丧失的病症代谢性疾病如低血糖，低氧血症，伴有低碳酸血症的呼气过度，癫痫、中毒及椎基底动脉短暂脑缺血发作等。4晕厥的诊断4．1确切诊断最初评价依据症状、生理指征及心电图发现可产生确切诊断。初始评价得出的最常见的晕厥类型如下：4．1．1典型的血管迷走神经性晕厥有多种事件发生如恐惧、剧痛、情绪忧伤、器械操作或长时间站立等与典型的前驱症状有关，则可考虑诊断为血管迷．仉蟹医学豸喳2010年06月第2卷第2期ChinJEvidBasedCardiovascMed．June，2010，Vo1．2．No．2走神经性晕厥。4．1．2境遇性晕厥如果晕厥发生在前驱症状即刻或以后(如排便、排尿、咳嗽及吞咽等)则可能为境遇性晕厥。4．1．3体位性晕厥当客观实事上的体位性低血压[收缩压降低≥20mmHg(1IIllI1Hg=0．133kPa)，或收缩压<90InIllHg]与晕厥或前驱症状有关，则为体位性晕厥4．1．4心脏缺皿陆晕厥当出现的症状伴有心电图提示的心肌缺血时可确立诊断；但有必要进一步确定特殊的心肌缺血诱因如神经介导性低血压，快速心律...
