��作者单位:100053北京,首都医科大学宣武医院神经内科�专家论坛�心源性脑栓塞的溶栓治疗马欣�贾建平�中图分类号�R743�����文献标识码�A��在缺血性卒中的各亚型中,心源性脑栓塞(cardiogeniccerebralembolism,CCE)起病急骤,其脑梗死体积较大,神经功能损害通常较重,治疗棘手,预后较差[1]。所谓CCE,是指由来自心脏的脱落栓子阻塞脑供血动脉,从而引起相应供血区脑组织的缺血性坏死,占整个缺血性卒中的20%。以往的治疗原则主要包括对症处理、治疗原发病和使用抗凝药,防止病情进展及再栓塞,但疗效欠佳。很多存活的患者出院时,仍遗留严重语言障碍和肢体瘫痪等。因此,CCE的治疗成为长期困扰临床医师而又亟需解决的问题。近年来的一些研究开始涉及CCE的溶栓治疗,有些学者认为溶栓治疗可以促进阻塞血管的再通,但亦有学者担心对有出血倾向的CCE进行溶栓治疗又会加重出血和影响疗效。因此,对其有效性及安全性的认识,将有助于明确溶栓在CCE治疗中的地位和作用。1�心源性脑栓塞栓子的成分和来源在CCE的治疗中,栓子成分对促使阻塞血管再通的治疗选择有直接影响。Yamaji等[2]对心脏附壁血栓的成分进行了深入研究,通过对76例CCE后1个月内死亡患者的尸体解剖发现,心耳处新鲜血栓中富含纤维蛋白原,并含有血小板成分。这一结果提示,心源性栓子对纤维蛋白溶解剂具有敏感性。因此有学者甚至认为,富含纤维蛋白的心源性栓子比主要由血小板和内皮细胞组成的动脉粥样硬化性血凝块对纤溶药更为敏感[3]。观察对不同原因发病3h内大脑中动脉阻塞性脑梗死病例的溶栓效果发现,CCE的血凝块溶解速度明显快于伴有颈动脉50%以上狭窄或闭塞的大血管病变者(P=0�012)[4]。由此可见,溶栓治疗适于溶解阻塞血管的心源性栓子,可以改善脑缺血。心源性栓子可来源于多种心脏疾病。根据急性卒中低分子量肝素ORG10172治疗试验(TrialofORG10172inAcuteStrokeTreatmen,tTOAST)分型[5],心房颤动(瓣膜性或非瓣膜性)排在高度危险因素前位,是缺血性卒中的独立危险因素[6]。近期的一项研究对持续心房颤动伴左心房血栓、左心耳排空峰值速度降低的治疗组(128例)和具有心房颤动而无超声心动图异常的对照组(114例)进行了3年观察,发现在口服抗凝药的情况下,治疗组21%的患者发生脑栓塞,明显高于对照组(8%,P<0�0001)[7]。因此,心房颤动伴发左心房血栓及左心房排空速度下降者,发生脑栓塞的概率显著增高。心房颤动引起脑栓塞的主要原因与心房肌收缩无力伴心房扩张有关。此时,心房内血流缓慢、淤滞和湍流,易形成附壁血栓,这种血栓多见于左心房。其他常见的栓子来源还有严重二尖瓣狭窄、心肌梗死等病因所致受损心内膜上的附壁血栓。由于脑血管解剖的特点,附壁血栓脱落后,随血流最常到达颈内动脉系统,阻塞颈内动脉和大脑中动脉等大血管而引起脑栓塞,所产生的临床症状往往较重。在这种情况下,应尽快使阻塞血管再通以恢复血流,从而减轻缺血性脑损害。以往对脑栓塞的治疗研究多侧重于抗凝治疗,其目的是防止栓塞部位继发血栓的扩展和预防心脏内新血栓的形成,这对CCE的一级预防和二级预防有一定意义[8],但对栓子阻塞血管的早期再通尚无肯定效果。因此,促使栓子溶解的溶栓治疗受到关注。2�静脉溶栓的疗效与分析静脉溶栓治疗脑栓塞的效果在早期的动物实验中得到了验证。Chehrazi等[9]通过动物模型观察了脑栓塞后0�5、2、4h给予组织型纤溶酶原激活剂(tissueplasminogenactivator,tPA)的效果,发现各组脑梗死体积缩小。Gross等[10]在兔脑栓塞后3、4、5h分别给予tPA,结果显示3h组脑梗死体积缩小,其他两组则无效。同时Gross等[10]发现,3h�385�中国脑血管病杂志2006年9月18日第3卷第9期�ChinJCerebrovascDis,Sep�18,2006,Vol�3,No�9组梗死体积的缩小程度与Chehrazi等[9]的4h组相同。有关CCE静脉溶栓疗效的临床研究涉及到美国国立卫生院神经疾病和卒中研究所(NationalIn-stituteofNeurologicalDisordersandStroke,NINDS)进行的随机双盲安慰剂对照试验,其中包括115例发病3h内伴心房颤动的急性脑梗死患者。研究对象接受静脉注射tPA(0�9mg/kg,最大剂量为100mg),或安慰剂治疗。结果显示,卒中后3个月时tPA组功能恢复明显好于安慰剂组(P=0�008)[1...
