[13]�GravelC,GotzR,LorrainA,etal.Adenoviralgenetransferofciliaryneurotrophicfactorleadstolongtermsurvivalofaxotomizedmotorneu�rons[J].NatMed,1997,3(7):765�770.[14]�陈允震,王琛,王道清,等�指数曲线电刺激促进周围神经损伤修复的试验研究[J]�中华骨科杂志,2003,23(5):299�301.收稿日期:2004�12�28�修回日期:2005�06�25应激性溃疡的发病机制和预防厶贝�健1(综述),赵浩亮2(审校)(1.太原铁路中心医院,山西太原030013;2.山西医科大学第一临床医学院,太原030001)关键词:应激性溃疡;神经内分泌;抑酸剂;黏膜保护剂;预防中图分类号:R656.62文献标识码:A文章编号:1006�2084(2005)08�0742�03��应激性溃疡(stressulcer,SU)是临床危重疾病的常见并发症,易并发上消化道出血,预后凶险。近年来,国内外有大量文献报道其发病机制及预防对策研究的结果,现就其研究现状综述如下。1�发病机制SU的发生是多因素综合作用的结果,涉及到神经内分泌失调、胃黏膜屏障功能减弱及损伤因素相对增强等多个方面。1.1�神经内分泌失调�应激状态下,神经内分泌失调涉及神经中枢及神经肽、传导途径、递质释放等,应激源不同所引起的神经内分泌失调也可能不同,其机制十分复杂。下丘脑是应激时神经内分泌的整合中枢,文献报道急性颅脑外伤患者伴有SU者下丘脑激素调控垂体等内分泌腺体功能障碍[1]。动物实验发现下丘脑外侧区(LHA)、室旁核(PVN)、海马及杏仁核可能在SU的形成中具有重要意义[2]。应激状态下中枢促甲状腺素释放激素(TRH)释放增加,通过副交感神经介导,促进胃酸与胃蛋白酶原分泌,增强胃平滑肌收缩,参与SU的发生。中枢5�羟色胺(5�HT)参与调节应激反应,其效应因血浆皮质激素及甲状腺激素水平而异。随实验方法不同,中枢肾上腺素在SU发生中的作用相反,侧脑室注射肾上腺素受体阻滞剂可预防SU,但也有动物实验发现,阻断脑内肾上腺素合成可加重SU。糖皮质激素及多巴胺、神经降压素、蛙皮素、生长抑素、降钙素,促皮质激素释放因子(CRF),�内啡肽、神经肽Y(NPY)、牛磺酸等均可影响实验性SU的发生,但在SU发生中的确切意义尚不明确。神经中枢及神经肽主要通过自主神经系统及垂体�肾上腺轴作用于胃肠,引起胃肠病理生理改变,从而导致SU的发生。Cho等[3]研究发现,大鼠常温下束缚应激时,迷走神经兴奋的频率与幅度异常增加,而在冷环境下施加束缚应激,则这种增高更加明显,且与胃黏膜病变程度呈明显正相关,提示应激状态下迷走神经高度兴奋参与了SU的发生。1.2�胃黏膜保护功能减弱�应激状态下胃黏膜层厚度降低,黏液及黏液中氨基己糖、保护性巯基类物质减少,对腔内有害成分缓冲能力削弱。禁食状态下的危重患者,黏膜上皮DNA合成减慢,增殖受抑,黏膜抗损能力也降低,增加了黏膜的易损性,予五肽胃泌素、生长激素等可加速黏膜上皮增殖。目前认为,应激状态下黏膜增殖受抑与肥大细胞释放的肝素和组胺抑制上皮细胞的DNA聚合酶并降低细胞的有丝分裂活性有关。胃黏膜微循环障碍是SU发生的最主要的病理生理过程[4]。在应激状态下,胃黏膜局部发生微循环障碍,胃黏膜缺血、缺氧,致使胃黏膜屏障受损,上皮细胞不能产生足够的碳酸氢钠和黏液,使正常情况下防止胃腔内H+反向弥散的作用出现明显障碍,反流入黏膜内的H+总量不断增加,由于黏膜血流量减少,又不能将其带走,使黏膜内pH值明显下降,从而导致SU的形成。同时,胃黏膜不单依赖胃黏膜血流来保持其自然pH值,动脉血的酸碱度可影响其pH值[5],应激状态下,有明显的酸碱平衡失调时,极易导致SU的发生。胃黏膜微循环障碍机制尚不明确,可能与应激状态下迷走神经纤维兴奋致使肥大细胞脱颗粒,释放出组胺、白三烯等炎性介质有关。组胺兴奋黏膜下小动脉的H1和H2受体,使其毛细血管前括肌扩张,引起胃壁充血,微血管通透性增加,并造成胃壁的局部水肿,黏膜有效灌注压下降和胃黏膜缺血[6]。白三烯也可明显收缩胃黏膜下微血管,导致黏膜充血,血浆外渗,血流淤滞和血流量下降,进而引起胃黏膜缺血性坏死。应激状态下胃黏膜微循环障碍还与局部炎性介质,如EF、PAF等关系密切,抑制这些内源性炎性介质的产生或作用,可显著改善微循环,降低胃黏膜病变程度[7]。胃黏膜微循环障碍可引起黏膜能量代谢障碍...
