页脚内容7运用PDCA提高住院患者运行病历书写质量（质控科）根据PDCA管理理论，我科现对我院住院患者运行病历书写情况及持续改进结果做简要叙述。一、计划阶段（P）1.现状分析、找出主要问题院级质控专家组抽检统计2016年4月-2016年6月各科住院患者运行病历1523份，统计不规范数据详细内容（见表1及图1）。时间4月5月6月合计月均次数不规范内容病历时限性差821264725585.0病历重复拷贝、错误137123210.6各种知情书不完善8811279.0手术各项记录无签字2811217.0病历内涵差810254314.3委托书不完善11117299.6医嘱无签名及病程打印不及时66445116153.6合计190214164568表12016年4月-2016年6月运行病历不规范数10页脚内容7错无签病程打印不惡图1运行病历各项不规范内容月均次数2.找出运行病历书写中主要的不规范内容（见图1）通过图1，发现位于前三位的主要不规范内容依次是：病历时限性差、医嘱无签名及打印不及时、病历内涵差。3.利用头脑风暴方法，对运行病历存在的问题原因进行解析（见图2）。运行病历存在的问题页脚内容74.制定计划（见表2）问题原因分析对策方案分数采纳责任科室对策编号时间为何诊断书写不规氾基础知识不扎实加强“三基三严”培训64V质控科2鼓励继续深造40X对《病历书写基本规范》不熟悉由院方组织培训学习，并进行考核72V质控科120167.15病人多，工作繁忙合理排班51V各科室3增加管床医生20X书写者责任心不强科室加强核心制度学习及责任心的宣传教育60V各科室4页脚内容7出台病历质量管理规定，强化管理67V质控科5加大奖惩制度62V核算办6质控上级医师没时间签字排机动门诊，保证签字时间48各上级医师每天上门诊时间错开52V各科室7排查房签字班24X科室质控员增加待遇66V核算办8积极性不足取得科主任支持45X整改质控不及时科主任、住院总监督27X科主任不重视落实科主任质量管理第一责任人制度32X职能部门监管不力医院加大处罚力度58V质控科9加强运行病历的监控55V质控科10办公室条件差增加办公电脑23X信息科完善医星系统57V信息科11表2运行病历规范书写要因及对策注：全体人员就每一评价项目，可行性、政策性、能力指标进行对策选定。评价方式：优5分，可3分，差1分，共：5人(质控科2人，医疗质控小组2人、住院总1人)，总分75分。以80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以50分以上为实行对策，针对运行病历书写中不规范问题提出3个对策。二、实施阶段(D)1．2016年7月15日我院组织全院职工学习病历书写基本规范，并进行培训《病历书写基本规范》及考核；2．2016年8月出台质量管理规定对病历拷贝问题专项提出处理意见；3．加强二级督导，并将督导结果纳入考核；页脚内容74．科室加强“三基三严”和“核心制度”培训和考核，提高业务水平，严格按照规范要求书写门、急诊病历；5．科室弹性排班，根据实际情况调整上班人员；6．将科室质控员的待遇纳入科室二次分配方案，以提高质控员的积极性；7．请信息科人员对住院医师进行相关的电子化信息技术培训指导。8．由科室组织学习《病历书写基本规范》、督促管床医师知晓、掌握并执行病历书写相关制度，并要求各医疗质控小组长加强对运行病历的管理和质控，每月定期抽查，及时分析反馈，以便得到及时整改，持续改进。9．科室组织学习《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》，结合案例分析病历书写的重要性，提高管床医师自我保护意识和责任心，培养管床医师细致、耐心的品德，减少一般项目漏填、错填、空项等发生。三、检查(C)1.2016年7月-2016年9月院级质控专家组抽检统计运行病历中不规范内容数据，共1539份(见表3)。改善后见图3。时间7月8月9月合计月均次数不规范内容病历时限性差79846522876.0病历重复拷贝、错误2821318026.6各种知情书不完善5127248.0手术各项记录无签字864186.0病历内涵差610153110.3委托书不完善523103.3医嘱无签名及病程打印不及时57172810234.0合计188152153493表32016年7月-2016年9月运行病历不规范数运行人员岗位培训管理标准页脚内容7运行人员岗位培训管理标准
