全面了解脉络膜脱离型视网膜脱离2016-10-21高视远望高视远望内容概要：l如何发现脉脱型视网膜脱离与裂孔大小有关吗l如何正确使用激素l如何处理脉络膜上腔液体l手术的时机与方式l手术的关键点概念l视网膜脱离：视网膜神经上皮层与其下方的色素上皮层之间相互分离。l脉脱型视网膜脱离：裂孔性视网膜脱离同时伴有睫状体和脉络膜与巩膜的分离需要知道的球壁潜在腔隙l视网膜下腔：视网膜的感觉上皮层与其下方的色素上皮层之间的潜在腔隙l脉络膜上腔：脉络膜与巩膜的棕黑层之间的潜在腔隙l视网膜胚胎发育：感觉上皮层与色素上皮：神经外胚层叶内外层l脉络膜巩膜的胚胎发育：巩膜：神经嵴细胞，脉络膜：中胚叶维持视网膜不发生脱离的5因素l流体压力；l液体流动力l神经感觉层外节段与色素上皮细胞微绒毛交错镶嵌l各种粘附分子l主动转运作用维持脉络膜不脱离的因素：l脉络膜与巩膜的棕黑层间由许多平行的板片构成脉络膜上组织，并有弹性纤维和色素细胞，组织疏松。10-35um厚l其他：流体压力、黏附分子l视盘周围、巩膜突、涡状静脉和睫状神经在赤道区穿过巩膜处脉络膜与巩膜有紧密连接脉脱型视网膜脱离l孔源性视网膜脱离：水分由裂孔进入视网膜下腔l脉络膜脱离：脉络膜与巩膜之间有液体积聚，为渗出或出血。可由外伤、内眼手术、过量激光等引起，还可能是特发性脱离等l对伴脉络膜脱离孔源性视网膜脱离的认识始于1876年Schnabel的描述：l高度近视眼,突然的眼压下降。当时还以为是后葡萄肿的破裂l脉脱型视网膜脱离的发病机制：网脱低眼压（短时间）→静脉回流压差减少→毛细血管瘀滞→脉络膜毛细血管内皮间隙较大，大量液体进入脉络膜上腔→脉络膜和睫状体脱离→房水分泌进一步减少→低眼压l疾病特点：发病急，进展快，预后差与脉络膜淤血后大量生长因子及炎症细胞进入玻璃体腔有关l易感人群：老年人、高度近视眼、无晶体眼和有过玻璃体手术眼与玻璃体高度液化有关，与裂孔大小无关l常发生在ＲＲＤ后6ｄ～2ｗｋl高度近视的脉络膜薄弱,加上脉络膜血管缺乏肌性和自主神经调节,眼压的下降就容易造成脉络膜血流量的增加,而造成血液的淤滞。脉脱型视网膜脱离的症状与体征：l飞蚊与闪光l视野缺损与视力下降l严重眼内炎症患者可有眼痛、畏光、眼红甚至眼球塌陷l眼前段：角膜后弹力层皱褶、前房加深、KP阳性、房闪阳性、瞳孔区渗出膜、晶状体和虹膜震颤；眼压一般在10mmHg以下l眼底表现：视网膜脱离，但网膜隆起不高，因脉络膜隆起，致玻璃体腔空间减少和视网膜相对增多，视网膜形成非增生膜引起的粗大皱褶l脉络膜隆起呈棕色山丘状，周边脉脱可连续如堤坝l因涡静脉出口处不脱离，在后部脉脱可呈节段性l超声波检查：lB超：可提示脉络膜脱离和脱离的性质，有时脉络膜水肿lUBM：发现率比B超高（有睫状体脱离，不一定有脉络膜脱离，有脉络膜脱离，一定有睫状体脱离）脉脱型视网膜脱离的诊断l根据患者年龄较大、有高度近视、发病快、先有大量飞蚊或闪光，继而视野中出现暗影等典型病史，再加上眼前段、眼底的表现并且发现裂孔（太小的裂孔可能被遮盖），诊断即可成立鉴别诊断：l葡萄膜炎l特发性脉络膜渗漏综合征l脉络膜黑瘤l抗青光眼术后脉脱l后巩膜炎合并脉络膜脱离葡萄膜炎l与后或全葡萄膜炎鉴别l如有渗出性视网膜脱离：玻璃体无增殖改变、视网膜没有皱褶、脱离可有体位变化、视网膜活动度好移动（不会到达锯齿缘）、查不到裂孔、造影有渗漏点l眼压：正常或增高特发性葡萄膜渗漏综合征l巩膜和涡静脉的先天异常l中年男性发病，总是双侧，大泡状视网膜脱离。可以伴发周边部环形脉络膜脱离。l无前后葡萄膜炎症，眼压正常l对糖皮质激素或抗代谢药物没有反应，常常难以处理，以自发性缓解和加重为特征。l治疗可通过手术做2-3个大小为1-2mm的全厚层巩膜切开。抗青光眼术后脉络膜脱离l病史l眼压低l滤泡无渗漏l眼底有脉络膜脱离无视网膜脱离后巩膜炎合并脉络膜脱离l疼痛,可有玻璃体明显炎症反应l脉络膜明显增厚lB超显示后巩膜“T”型征脉脱型视网膜脱离的治疗l手术前的准备：抗炎全身和局部使用糖皮质激素至少7天可眼内注射糖皮质激素无效者，仍要及早手术l手术前1ｄ玻璃体腔内注射ＴＡ,既能有效减轻术眼葡萄膜炎症...
