子宫内膜异位症的临床诊断和治疗_周应芳VIP免费

作者单位:100034北京大学第一医院妇产科#讲座#子宫内膜异位症的临床诊断和治疗周应芳子宫内膜异位症(内异症)发病率高,且有年轻化趋势;内异症常合并不孕,并有治疗后容易复发的特点,已经成为近年来研究的热点。随着对内异症认识的不断深入,在诊断和治疗方面也取得了新的进展。一、内异症的诊断(一)腹腔镜诊断国内外已经公认,腹腔镜诊断是内异症诊断的/金标准0[1]。当镜下看到典型内异症病灶时,即可确定诊断。然而,近年来的研究表明,不同内异症病灶的形态多种多样,其活性差异很大,50%的腹膜窗(腹膜袋)含有内异症病灶。此外,其他一些疾病也可出现类似内异症病灶形态的腹膜改变[2],因此,腹腔镜诊断的内异症病灶仅有半数或稍多得到病理证实。由于肉眼诊断内异症不够准确,近年来,不少学者认为,对腹腔镜下诊断的内异症病灶应进行活检,以协助制定术后治疗方案,对病理检查未能证实为内异症者,不再行长期药物治疗,从而避免对一些患者可能造成的/过度0治疗[3]。日本妇产科学会在内异症诊疗常规中,将内异症病灶分为无色素性病灶、含色素性病灶和内异症继发性病变(如粘连及挛缩状瘢痕形成)等3大类[4]。美国的Nezhat教授等[5]又将卵巢子宫内膜异位囊肿分为两型,Ñ型(原发性)子宫内膜异位囊肿:较少见,直径1~2cm,含深褐色液体,囊壁均有异位子宫内膜组织,是真正的子宫内膜异位囊肿。Ò型(继发性)子宫内膜异位囊肿:临床最常见,直径3cm以上,是卵巢功能性囊肿(如黄体囊肿或滤泡囊肿与内异症病灶共同形成的),根据内异症结节与囊肿的关系又分为ÒA、ÒB和ÒC3种亚型。我国郎景和教授[6]将内异症分为腹膜型、卵巢型、阴道直肠型和特殊部位型或盆腔外型4大类。到目前为止,尚无统一的、规范性的内异症的诊断标准。对不典型或隐匿性的内异症病灶,可以通过一些辅助诊断措施来发现。林金芳等[7]推荐使用热-色试验(heat-colortest),其原理是内异症病灶中的含铁血黄素遇热(100e)后发生组织化学反应而变成棕褐色,借此可使内异症病灶/现形0。近年来,国外学者又发明了荧光诊断(photodynamicdiagnosis,PDD)法,其原理是内异症病灶中的子宫内膜可选择性吸收光敏感物质)))5-氨基多缩左旋糖酸(5-aminolevulinicacid,ALA),在D光源(D-Light)系统照射下容易看到。Malik等[8]报道,使用ALA(30mg/kg)10~14h后对患者行腹腔镜诊断的结果,先用普通腹腔镜观察记录病灶位置,然后再用PDD系统进行观察,并行多点活检,结果发现,普通腹腔镜诊断内异症的敏感性和特异性分别为69%和70%;用PDD系统后其敏感性和特异性则分别为100%和75%。表明PDD可明显提高内异症的检出率,而且荧光度越强,表明病灶的生物活性越高,因此,腹腔镜手术中若使用PDD检测内异症病灶,有助于保证手术切除的彻底性。近年来,经阴道注水腹腔镜(transvaginalhydrola-paroscopy,THL)技术已悄然兴起,并用于内异症的诊断和治疗。THL类似于宫腔镜检查,手术成功率达95%,与腹腔镜诊断的符合率高达8118%[9],有文献报道了78例THL手术,其中有表浅内异症病灶和异位囊肿切除手术、粘连分离术及输卵管造口术等[10]。目前国内也有医院开展了THL,估计THL将逐步取代诊断性腹腔镜,越来越多地应用于盆、腹腔病变的诊断和治疗。(二)辅助诊断1.影像学诊断:影像学诊断最常使用的是超声检查,也可使用CT和MRI等,对卵巢子宫内膜异位囊肿有重要的辅助诊断价值。典型者超声表现为子宫后方或侧方的囊肿,包膜粗糙,内为密集细小强光点反射或不规则反射,彩色超声可见囊内无血流。早期的内异症病灶影像学诊断多无特殊发现。2.血清及腹腔液标记物:(1)CA125测定:CA125测定是公认的辅助诊断内异症的非创伤性检查,敏感性随内异症分期增加而增加,轻度内异症患者血清CA125多正常,卵巢子宫内膜异位囊肿病灶浸润较深、盆腔粘连广泛者血清CA125多为阳性。虽然血清CA125测定特异性较差,但对已诊断的内异症患者,定期测定血CA125可用于疗效观察或追踪随访。(2)其他:文献报道,对诊断内异症可能有意义的指标还有血清抗子宫内膜抗体、抗碳酸酐酶抗体、白细胞介素(IL)6、可溶性细胞黏附分子1(sICAM-1)和腹腔液肿瘤坏死因子(TNF)等,这些指标诊断内异症的价值均有待于进一步研究证实。国内一些学者认为,测定血清抗子宫内膜抗体联...