1医院质量与安全管理指标体系（160项）序号质量与安全管理指标目标执行部门监管部门1医疗、护理核心制度落实率100%各临床医技科室、护理单元医教部2院内急会诊到位时间≤10分钟各临床科室医教部3急诊留观时间≤72小时急诊科医教部4急诊高危患者在“绿色通道”平均停留时间∠60分钟急诊科及各临床医技科室医教部5急救设备完好率100%门急诊及各临床医技科室护理部、设备科6急诊人员设备操作与技能考核合格率100%急救医疗分中心医教部、护理部7甲级病案率≥90%，无丙级病历各临床科室质控科8年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%质控科、各临床科室医教部9传染病报告率100%门急诊及各临床医技科室预防保健科10传染病报告及时率100%门急诊及各临床医技科室预防保健科11医院全员手卫生依从性≥95%全院各科室院感科12手术室、新生儿室、产房、血透室、内镜室、口腔科、消毒供应中心、重症医学科洗手正确率100%手术室、新生儿室、产房、血透室、内镜室、口腔科、消毒供应中心、重症医学科院感科13麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品规范存放符合率100%全院各科室医教部、护理部、药剂科14处方合格率≥95%门急诊及各临床科室药剂科15处方药品通用名使用率100%门急诊及各临床科室药剂科16医嘱合格率≥95%门急诊及各临床科室医教部17医院感染漏报率≤10%各临床科室院感科18医院感染率≤10%各临床科室院感科19医疗废物规范处理合格率100%各临床科室院感科20住院特需床位数量占开放床位数≤5%各临床科室医教部21出院患者病历2个工作日之内回归病案室率≥95%各临床科室病案室22出院患者病历7个工作日之内回归病案室率100%各临床科室病案室23医院使用的计量器具计量检测合格标志率100%相关科室设备科24计量器具有效期内使用率100%相关科室设备科25各种检查申请单合格率≥90%门急诊及各临床科室医教部26卫生达标95分相关单元总务科27手术部位识别标记执行率100%手术各科室医教部28手术安全核查率100%手术各科室及手术室医教部、护理部29手术风险评估执行率100%手术各科室医教部30手术医师分级授权管理制度落实率100%手术各科室医教部31重大手术报告审批制度落实率100%手术各科室医教部32不良事件报告率每百张床位年报告≥20件全院各科室医教部233危急值报告率100%检验科、放射科、B超室、心电图室医教部、护理部34平均住院日≤12天各临床科室医教部35床位使用率≤93%各临床科室医教部36病床周转次数≥25次/年各临床科室医教部37入院病人三日确诊率≥90%各临床科室医教部38择期手术患者术前平均住院日≤3天手术各科室医教部39入出院诊断符合率≥95％各临床科室医教部40手术前后诊断符合率≥95％手术各科室医教部41临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％各临床科室、病理科医教部42上级医师对诊疗方案核准率100%各临床科室医教部43患者术前知情同意书执行合格率100%手术各科室医教部44手术预防性抗菌药物临床应用制度落实率100%手术各科室院感科、药剂科45手术离体组织送检率100%手术各科室医教部46手术记录及术后首次病程记录及时、完整、合格率100%手术各科室医教部47无菌手术切口甲级符合率≥97%手术各科室、手术室院感科48无菌手术切口感染率≤0.5％手术各科室、手术室院感科49患者麻醉前病情评估与讨论的病历记录完整性100%手术各科室医教部50麻醉医师资格分级授权管理制度落实率100%麻醉科医教部51麻醉知情同意书内容完整性100%麻醉科医教部52麻醉复苏室患者病历记录完整率100%麻醉复苏室医教部、护理部53术中合理用血率≥95%麻醉科、手术室医教部54符合重症收治标准的患者≥80%重症医学科医教部55重症医学科患者转入转出与标准的符合率≥90%重症医学科医教部56重症医学科患者抗菌药物合理使用率≥90%重症医学科院感科、药剂科57重症医学科患者疾病严重程度评估率达100%重症医学科医教部58康复治疗有效率≥90%康复科医教部59康复科年技术差错率≤1%康复科医教部60康复科病历和诊疗记录书写合格率≥90%康复科医教部61康复科住院患者康复功能评定率≥98%康复科医教部62康复科设备完好率≥90%康复科设备科63康复科患者平均住院日≤30天康复科医教部...
