心力衰竭治疗的现代观点VIP免费

心力衰竭治疗的现代观点心力衰竭治疗的现代观点前言前言在过去的十年中，心力衰竭的治疗概念有了根本性的转变，即从短期的血液动力学/药理学措施，转为长期的修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质20世纪90年代中期以后，已认识到导致心力衰竭发生和发展的基本机制是心肌重塑。心肌重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌重量增加、心室容量增加和心室形状的改变（横径增加呈球型）。心力衰竭的发生机理（一）心力衰竭的发生机理（一）心力衰竭的发生机理（心力衰竭的发生机理（==））长期以来，心衰的治疗一直是从增加心肌收缩力和减轻心脏负荷着手。1986年-1997年的十年间，有很多临床实验应用非洋地黄类正性肌力药物和血管扩张剂，然而，结果都是令人失望的。这些药物在初期，都能改善临床症状，但长期应用却导致死亡率的增加。某些实验还使心律失常导致的猝死率增加。其确切机理虽还不太清楚，但一般认为：是由于神经内分泌的激活，加速了心衰的进展，对心肌的生物学功能产生了不良作用。心力衰竭的发生机理（三）从80年代末期到90年代早期开始，越来越多的证据表明：某些内科针对心肌重塑机制的治疗方法，可延缓或防止心肌重塑的发展，对心肌有长期的生物学效应，虽然在治疗的早期，对血流动力学的改变不明显，甚至恶化。例如ACE-I和ß受体阻滞剂。目前也有大量的实验和临床试验资料证明，可以防止心肌重塑的发展并降低死亡率。心力衰竭的发生机理（四）心衰的生物学治疗就是抑制心室重塑有关的刺激、介导因素，从而改善心肌的生物学功能，现将有关的介导因素介绍如下：一、肾素-血管紧张素系统（RAS）RAS以组织内分泌和循环内分泌的方式起作用。心衰时，心肌内ACE活性增高，血管紧张素II受体密度增加，实验研究更表明：血管紧张素II引起培养细胞的凋亡、增加心肌细胞和成纤维细胞的DNA和蛋白的合成。ACE-I：目前ACE-I已有39个临床治疗心衰的实验。全部入选病人均为收缩功能减退的心衰，LVEF<35%-45%，除了同时应用利尿剂，部分还并用地高辛，实验结果显示，对轻、中、重度心衰及伴有或不伴有冠心病者均非常有效。亚组分析进一步表明，ACE-I能延缓心室重塑、阻止心腔扩大的发展，更重要的是，ACE-I使死亡的危险性下降24%。基于上述大量的实验，美国和欧洲心衰治疗指南一直认为：全部心衰患者，包括NYHAI级、无症状性心衰，均需应用ACE-I，除非有禁忌症或不能耐受，且需无限期的终生使用。血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：关于ARB在心衰治疗中的作用，世界著名的VAL-HEFT试验结果已经揭晓并公布于世，其主要结果是心衰患者的死亡率和致残率的危险性下降了13.3%。次要重点如再住院率下降了27%。二、ß肾上腺素能系统心衰患者机体内的ß肾上腺素能系统大多成激活状态，因此，NE水平明显增高，且与心衰程度成正相关。试验表明：NE可使心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、纤维化增生。截至目前为止，国际上已有20个以上的应用ß受体阻断剂治疗心力衰竭的随机双盲对照试验。其中最著名的临床试验如下：观察指标对照组例数治疗组例数RR（%）P值总死亡156/1305（11.4%）130/1718（7.5%）320.003因心衰需住院223/1305（17.6%）166/1718（9.6%）41＜0.001死亡+需住院293/1305（25.4%）239/1486（16.0%）37＜0.001*Lechat等1997年前汇总分析总死亡数危险物品治疗组对照组降低32%（<0.003),由于病情恶化需住院人数降低41%(<0.001)1.β受体阻滞剂治疗CHF患者的汇总分析观察指标治疗前治疗后P值心率（次/min）84±1470±100.001心排血指数（L*min-1*m-2）2.3±0.42.6±0.70.01每搏心搏血量（ml/m2）28±639±110.001肺动脉压（mmHG）24±916±70.001肺小动脉嵌顿压（mmHG）17±711±50.0012.140例扩张型心肌病患者卡维地洛治疗前后的血液动力学改变2.Carvedilol试验观察指标对照组例数治疗组例数RR（%）P值总死亡31/398（7.8%）22/696（3.2%）66＜0.001病情恶化需住院78/398（19.6%）98/698（14.1%）27＜0.036死亡+恶化需住院24.60%15.80%38＜0.001Packer报告一组大型临床试验,共1094例CHF患者,其中缺血性心脏患者48%，NYHA心功...