心力衰竭治疗的现代观点心力衰竭治疗的现代观点前言前言在过去的十年中，心力衰竭的治疗概念有了根本性的转变，即从短期的血液动力学/药理学措施，转为长期的修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质20世纪90年代中期以后，已认识到导致心力衰竭发生和发展的基本机制是心肌重塑。心肌重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌重量增加、心室容量增加和心室形状的改变（横径增加呈球型）。心力衰竭的发生机理（一）心力衰竭的发生机理（一）心力衰竭的发生机理（心力衰竭的发生机理（==））长期以来，心衰的治疗一直是从增加心肌收缩力和减轻心脏负荷着手。1986年-1997年的十年间，有很多临床实验应用非洋地黄类正性肌力药物和血管扩张剂，然而，结果都是令人失望的。这些药物在初期，都能改善临床症状，但长期应用却导致死亡率的增加。某些实验还使心律失常导致的猝死率增加。其确切机理虽还不太清楚，但一般认为：是由于神经内分泌的激活，加速了心衰的进展，对心肌的生物学功能产生了不良作用。心力衰竭的发生机理（三）从80年代末期到90年代早期开始，越来越多的证据表明：某些内科针对心肌重塑机制的治疗方法，可延缓或防止心肌重塑的发展，对心肌有长期的生物学效应，虽然在治疗的早期，对血流动力学的改变不明显，甚至恶化。例如ACE-I和ß受体阻滞剂。目前也有大量的实验和临床试验资料证明，可以防止心肌重塑的发展并降低死亡率。心力衰竭的发生机理（四）心衰的生物学治疗就是抑制心室重塑有关的刺激、介导因素，从而改善心肌的生物学功能，现将有关的介导因素介绍如下：一、肾素-血管紧张素系统（RAS）RAS以组织内分泌和循环内分泌的方式起作用。心衰时，心肌内ACE活性增高，血管紧张素II受体密度增加，实验研究更表明：血管紧张素II引起培养细胞的凋亡、增加心肌细胞和成纤维细胞的DNA和蛋白的合成。ACE-I：目前ACE-I已有39个临床治疗心衰的实验。全部入选病人均为收缩功能减退的心衰，LVEF<35%-45%，除了同时应用利尿剂，部分还并用地高辛，实验结果显示，对轻、中、重度心衰及伴有或不伴有冠心病者均非常有效。亚组分析进一步表明，ACE-I能延缓心室重塑、阻止心腔扩大的发展，更重要的是，ACE-I使死亡的危险性下降24%。基于上述大量的实验，美国和欧洲心衰治疗指南一直认为：全部心衰患者，包括NYHAI级、无症状性心衰，均需应用ACE-I，除非有禁忌症或不能耐受，且需无限期的终生使用。血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：关于ARB在心衰治疗中的作用，世界著名的VAL-HEFT试验结果已经揭晓并公布于世，其主要结果是心衰患者的死亡率和致残率的危险性下降了13.3%。次要重点如再住院率下降了27%。二、ß肾上腺素能系统心衰患者机体内的ß肾上腺素能系统大多成激活状态，因此，NE水平明显增高，且与心衰程度成正相关。试验表明：NE可使心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、纤维化增生。截至目前为止，国际上已有20个以上的应用ß受体阻断剂治疗心力衰竭的随机双盲对照试验。其中最著名的临床试验如下：观察指标对照组例数治疗组例数RR（%）P值总死亡156/1305（11.4%）130/1718（7.5%）320.003因心衰需住院223/1305（17.6%）166/1718（9.6%）41＜0.001死亡+需住院293/1305（25.4%）239/1486（16.0%）37＜0.001*Lechat等1997年前汇总分析总死亡数危险物品治疗组对照组降低32%（<0.003),由于病情恶化需住院人数降低41%(<0.001)1.β受体阻滞剂治疗CHF患者的汇总分析观察指标治疗前治疗后P值心率（次/min）84±1470±100.001心排血指数（L*min-1*m-2）2.3±0.42.6±0.70.01每搏心搏血量（ml/m2）28±639±110.001肺动脉压（mmHG）24±916±70.001肺小动脉嵌顿压（mmHG）17±711±50.0012.140例扩张型心肌病患者卡维地洛治疗前后的血液动力学改变2.Carvedilol试验观察指标对照组例数治疗组例数RR（%）P值总死亡31/398（7.8%）22/696（3.2%）66＜0.001病情恶化需住院78/398（19.6%）98/698（14.1%）27＜0.036死亡+恶化需住院24.60%15.80%38＜0.001Packer报告一组大型临床试验,共1094例CHF患者,其中缺血性心脏患者48%，NYHA心功...
