下呼吸道感染病原学的诊断进展概述下呼吸道感染是威胁人类健康的主要疾病之一，感染性疾病致死者占全球死亡人数的三分之一，其中呼吸道感染居各类感染之首。明确下呼吸道感染的病原体对于指导抗生素使用，减少病原体产生耐药性和药物的副作用，缩短病程，降低费用具有重要意义。病原学诊断方法11痰涂片革兰染色2痰培养3血培养4胸水培养5血清学检查和抗原检测6经纤维支气管镜的保护性毛刷7支气管肺泡灌洗8聚合酶链反应（PCR）技术病原学诊断方法痰涂片革兰染色（SGS）SGS是鉴别革兰阳性菌和阴性菌最简单的方法。尺可能在使用抗生素之前采集标本并在2h内送检。无痰患者可用高渗盐水雾化导入吸痰。痰培养痰涂片和痰培养常同时进行，定量培养能鉴别污染菌和感染菌，一般定量培养细菌数≥107CFU/ml（集落生成单位/ml）认为是感染菌，如连续2次以上分离到同一细菌也认为是感染菌。痰定量培养普通实验室很难开展，因此常采用半定量培养法，即标准4区划线接种法接种，4区细菌生长结果以1+，2+，3+，4+表示。痰培养阳性率25%~50%。尽管如此，痰培养仍是目前最常用的诊断方法。血培养血培养若发现病原菌，其特异性较高，但敏感性仅为20%。目前认为轻中度CAP无需行血培养。胸水培养下呼吸道感染合并有胸腔积液收集胸水培养，胸水未发现病原菌，可行胸膜活检。但下呼吸道感染胸腔积液的发生率不到15%，其价值有限。血清学检查和抗原检测采用血清学检查，其抗体滴度升高4倍或4倍以上有意义。它用于回顾性和流行病学研究。经纤维支气管镜的保护性毛刷技术1979年，Wimberley发现顶端带有聚乙二醇堵塞的双层套管防污染效果最佳，体外实验防污染率达100%，该技术称为保护性毛刷技术（PSB）。保护性标本刷经纤维支气管镜采集标本，大幅度地减少污染的机会。保护性套管刷检，包括单套管毛刷、双套管毛刷、加塞或不加塞等办法，其中双套管加塞毛刷的效果最好。PSB敏感性和特异性，目前国际公认且被广泛使用的采样方法，我国1990年全国肺部感染会议已将其列为院内支气管-肺感染的病原学诊断方法。Heyland等将肺部感染病人分为不接受纤支镜检查和接受PSB或BAL两组，发现前者的抗生素使用量和死亡率均高于后者。PSB≥103CFU/ml的分离菌是病原菌，<103CFU/ml者为污染菌。PSB也有其局限性：①PSB毕竟为一种有创检查；②PSB并非能绝对避免污染，尤其是麻醉不佳、采样不顺利；③标本量0.01~0.001ml，需要很精确的标本处理技术，这也是PSB比BAL敏感性低的原因；④PSB可能导致出血或气胸。注意：不能进行吸引操作，从活检孔追加麻药，PSB伸出纤维支气管镜末端1~2cm后再推出内套管，顶掉PSB末端的保护塞。保护塞丢弃到采样区域以外，内套管再伸出2cm，毛刷采集标本，采样后将毛刷缩回到内套管中，内套管再缩回到外套管中，将整体从纤维支气管镜中拔出。75%酒精消毒套管末端，然后用无菌剪刀剪去毛刷以前部分套管，震荡，标本在溶液中均匀分布。标本进一步稀释后进行培养。支气管肺泡灌洗技术（bronchoalveolarlavage,BAL）1987年Thorpe和Kahn等首先采用支气管肺泡灌洗技术（BAL），灌洗液可达远端肺实质，采样范围广，敏感性和特异性高，是诊断下呼吸道感染的有效方法。支气管肺泡灌洗（BronchoalveolarLavage,BAL）检查内注入生理盐水并随即抽吸，收集肺泡表面衬液，检查其细胞成分和可溶性物质的一种方法。由于1991年Meduri采用一种保护性的支气管肺泡灌洗技术（PBAL），避免了污染。BALF细菌定量培养>104CFU/ml认为是致病菌。BAL灌洗部位：通常在右中叶或舌叶，生理盐水，一般为37℃，室温下（25℃左右）生理盐水亦可应用。25~50ml，总量100~250ml，不应超过300ml。负压吸引压力约为25~100mmHg，要防止负压过大过猛。回收量：中叶或舌叶灌洗回收量应在40%以上，下叶或其他肺叶为30%以上。内壁涂硅的容器或其他防止巨噬细胞贴壁的容器中，周围宜被冰水（-4℃）包围，在半小时内送至实验室，通常在2~3h内处理。Flanagan等建议使用BALF的革兰染色，若发现细胞内细菌，可以诊断肺炎，研究表明其特异性达90%。比较PSB和BAL，两者在细菌定量培养方面诊断价值相当，但在病原菌的快速诊断方面，BAL优于PS...
