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口腔门诊病历首页Newpatientdentalhistoryform了解您的个人资料有助于我们为您提供更好的服务，制定更安全的治疗方案，达到最佳的治疗效果，您的信息绝对严格保密，请您仔细阅读，并用正楷字填写以下内容，谢谢合作！Itisimportanttoknowdetailsofyourmedicalhistoryasthesecouldaffectthesuccessofyourdentaltreatmentandhowwecanprovideyouwitheffectivetreatmentsafely.Pleasenotethatalltheinformationonthismedical&dentalhistorywillremainstrictlyconfidential.PleasecompleteinCAPITALLETTERS.个人信息PatientDetails姓名：Name:性别：Gender:年龄：Age：出生年月日：年月日D.O.B:YYMMDD民族：Minority:职业：Occupation:家庭住址：HomeAddress：介绍人：Reference:联系电话：Phone:客户来源：附近居住/工作路过/路牌别人介绍Source:网络其他紧急联系人：EmergencyContact:联系电话：Contactnumber:过敏史AllergyHistory:药物Medicine：食物Food：其他Others：系统性疾病史MedicalHistory(请在下面打勾Pleasetick“√”)心脏病HeartDisease○否N○是Y甲亢ThyroidProblems○否N○是Y心脏起搏器CardiacPacemaker○否N○是Y肾脏疾病KidneyDisease○否N○是Y高血压Hypertension○否N○是Y肝炎HepatitisorLiverDisease○否N○是Y糖尿病Diabetes○否N○是Y恶性肿瘤MalignantTumor○否N○是Y获得性免疫缺陷HIV/AIDS○否N○是Y重大手术史MajorOperation○否N○是Y出血性疾病ExcessiveBleeding○否N○是Y骨质疏松症Osteoporosis○否N○是Y癫痫史Epilepsy○否N○是Y其他Others:以上全否‘NO’forall:()女性患者Forfemale：您是否怀孕？Areyoupregnant?（○否N○是Y）您是否长期服用某种药物？如阿司匹林，可的松等。（○否○是）如果有，请列出：Areyoutakinganymedications,pillsordrugs?（○No○Yes）Ifyes,pleaseexplain:我已认真填写表格，保证所有内容属实。我已充分了解信息错漏对健康的危害，自愿承担因信息错漏不实而导致的不良后果。Tothebestofmyknowledge,thequestiononthisformhavebeenaccuratelyanswered.Iunderstandthatprovidingincorrectinformationcanbedangeroustomy(orpatient’s)health.Itismyresponsibilitytoinformthedentalofficeofanychangesinmedicalstatus.客户/监护人签字：与客户关系：SignatureofPatient/Guardian:Relationship:日期：年月日病历号:PatientID:Date：YYMMDD口腔检查表4、恒牙列○乳牙列○混合牙列○5、有无活动义齿修复体？（○有，○无）若有，请记录：6、有无种植修复体？（○有，○无）若有，请记录：图例说明龋损或阴影冠修复体充填缺失桩核牙冠伸长移位，倾斜其他情况请用文字标注说明：1、软垢指数：01232、牙石指数：01233、牙龈指数：0123初诊病历就诊时间：20年月日贴X线片栏贴X线片栏主诉：现病史：既往史：检查：诊断：治疗计划：处理：医嘱：随访/预约：医生签字：客户/监护人签字：