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4实用新型专利申请范本请按照“注意事项”正确填写本表各栏此框内容由国家知识产权局填写⑦实用新型名称①申请号(实用新型)②分案提交日⑧发明人(发明人姓名)③申请日④费减审批⑤向外申请审批⑨第一发明人国籍中国居民身份证件号码(发明人身份证号码)⑥挂号号码⑩申请人申请人(1)姓名或名称(发明人姓名)电话居民身份证件号码或组织机构代码(发明人身份证号码)电子邮箱国籍或注册国家(地区)中国经常居所地或营业所所在地广东广州邮政编码510000详细地址广东省广州市****申请人(2)姓名或名称电话居民身份证件号码或组织机构代码国籍或注册国家(地区)经常居所地或营业所所在地邮政编码详细地址申请人(3)姓名或名称电话居民身份证件号码或组织机构代码国籍或注册国家(地区)经常居所地或营业所所在地邮政编码详细地址○11联系人姓名(联系人姓名)电话134********电子邮箱邮政编码510000详细地址○12代表人为非第一署名申请人时声明特声明第署名申请人为代表人○13专利代理机构名称机构代码代理人(1)姓名代理人(2)姓名执业证号执业证号电话电话1201012010
4○14分案申请原申请号针对的分案申请号原申请日年月日○15要求优先权声明原受理机构名称在先申请日在先申请号○16已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出已在规定的学术会议或技术会议上首次发表他人未经申请人同意而泄露其内容不丧失新颖性宽限期声明○17保密请求本专利申请可能涉及国家重大利益,请求保密处理已提交保密证明材料○18声明本申请人对同样的发明创造在申请本实用新型专利的同日申请了发明专利○19申请文件清单1.请求书1份3页2.说明书摘要1份1页3.摘要附图1份1页4.权利要求书1份1页5.说明书1份1页6.说明书附图1份1页权利要求的项数1项○20附加文件清单费用减缓请求书1份共1页费用减缓请求证明1份