个人收集整理-ZQ1/6工伤认定申请表申请人：受伤害职工:申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日职工姓名性别出生年月日年月日身份证号码联系电话家庭地址个人参保电脑号工作单位联系电话单位地址单位参保编号职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间个人收集整理-ZQ2/6受伤害经过简述（可附页）申请事项：上述所填情况属实，申请人与受伤害人系关系，自愿选择按第项方式签收工伤认定相关文书：、本人签收，联系电话：邮寄送达地址：、委托签收，身份证号联系电话：邮寄送达地址：受伤害人或亲属签字：年月日个人收集整理-ZQ3/6用人单位意见：经办人签字（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：年月日个人收集整理-ZQ4/6备注：填表说明：、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚.、申请人为用人单位地，在首页申请人处加盖单位公章.、伤害部位一栏填写受伤地具体部位.、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡地，按初诊时间填写.、受伤害经过简述，应写清事故发生地时间、地点，当时所从事地工作，受伤害地原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果.文档来自于网络搜索、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工地居民身份证；协议医疗机构出具地职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断地医疗机构出具地职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间地劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系地证明.文档来自于网络搜索有下列情形之一地，还应分别提交相应证据：（一）职工死亡地，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等个人收集整理-ZQ5/6意外伤害地，提交公安部门地证明或者其他相关证明；文档来自于网络搜索（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明地，提交公安部门地证明或者相关部门地证明；文档来自于网络搜索（四）在上下班途中，受到非本人主要责任地交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害地，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门地证明；文档来自于网络搜索（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在小时之内经抢救无效死亡地，提交医疗机构地抢救证明；（六）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害地，提交民政部门或者其他相关部门地证明；（七）属于因战、因公负伤致残地转业、复员军人，旧伤复发地，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发地确认.文档来自于网络搜索、申请事项栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字.、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章.、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理地意见.、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份.个人收集整理-ZQ6/6
