1/14常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（伤残等级鉴定）用人单位名称：姓名近期一寸免冠照片身份证复印件粘贴处性别出生年月年月发生工伤时间（或职业病诊断时间）年月日就诊医院住院病历号医疗诊断结论鉴定科室《认定工伤决定书》编号参加工伤保险情况参保年月：年月参保编号：工伤发生、治疗经过，目前残疾情况：申请人（签章）：年月日用人单位意见：（盖章）年月日用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：工伤职工联系电话：通讯地址：邮编：2/14医学鉴定病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：体检医师（签章）：体检医院（盖章）：年月日年月日医疗卫生专家鉴定结论建议：符合《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准级第条。医疗卫生专家（签章）：年月日鉴定结论符合《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准级。（盖章）年月日备注说明：1、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可以申请劳动能力鉴定；伤情相对稳定是指自受伤之日起，脑外伤、神经损伤一般需1年后，骨折一般需3个月以上、眼科及烧伤科一般需6个月以上方可鉴定；2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号）；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；3、申报时间：每月的前3个工作日，常州工伤鉴定申请表式（七套）全部表格均有智遨泊常州人才网整理提供仅作为参考使用；4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、本表格需用签字笔或钢笔填写。3/14常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（配置辅助器具确认）用人单位名称：姓名近期一寸免冠照片身份证复印件粘贴处性别出生年月年月发生工伤时间（或职业病诊断时间）年月日就诊医院住院病历号医疗诊断结论辅助器具名称《认定工伤决定书》编号参加工伤保险情况参保年月：年月参保编号：工伤发生、治疗经过、目前残疾情况、配置辅助器具理由：申请人（签章）：年月日用人单位意见：（盖章）年月日用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：工伤职工联系电话：通讯地址：邮编：4/14医学鉴定病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：体检医师（签章）：体检医院（盖章）：年月日年月日医疗卫生专家鉴定结论建议：可以配置。医疗卫生专家（签章）：年月日鉴定结论经确认可以配置。（盖章）年月日备注说明：1、职工发生工伤，经工伤认定和劳动能力鉴定，因日常生活或者就业需要，需要配置辅助器具的，应经劳动能力鉴定委员会确认；2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号）；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；3、申报时间：每月的前3个工作日；4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张），如已有伤残等级鉴定结论，还需提供伤残等级鉴定结论通知书复印件1份；5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、本表格需用签字笔或钢笔填写。常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表5/14（停工留薪期确认）用人单位名称：姓名近期一寸免冠照片身份证复印件粘贴处性别出生年月年月发生工伤时间（或职业病诊断时间）年月日就诊医院住院病历号医疗诊断结论已停工留薪时间《认定工伤决定书》编号参加工伤保险情况参保年月：年月参保编号：工伤发生、治疗经过、目前残疾情况：申请人（签章）：年月日用人单位意见：（盖章）年月日用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：工伤职工联系电话：通讯地址：邮编：6/14医学鉴定病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：体检医师（签章）：体检医院（盖章）：年月日年月日医疗卫生专家鉴定结论建议：从工伤发生之日起，停工留薪期为个月。医疗卫生专家（签章）：年月日鉴定结论从工伤发生之日起，停工留薪期为个月...
