建设项目安全设施竣工验收申请书建设项目名称建设单位名称建设单位联系人联系方式安全预评价单位评价单位资质证书编号预评价报告备案单位建设项目设计单位设计单位资质证书编号建设项目施工单位验收评价单位评价单位资质证书编号预评价报告备案号建设项目生产（储存）能力建设项目总投资其中：安全设施投资建设项目安全设施试运行状况：验收评价意见的落实情况：建设单位：（盖章）年月日建设项目安全设施竣工验收申请书（填写式样）建设项目名称XXX烟花爆竹厂总仓库建设项目建设单位名称XXX烟花爆竹厂建设单位联系人张三联系方式139XXXXXXXX安全预评价单位XXX安全评价公司评价单位资质证书编号XXXXXX预评价报告备案单位XX市安全生产监督管理局建设项目设计单位XXX化工设计院设计单位资质证书编号XXXXXX建设项目施工单位XXX建筑安装有限公司验收评价单位XXX安全评价公司评价单位资质证书编号XXXXXX预评价报告备案号XXXX建设项目生产（储存）能力XXXXKG建设项目总投资30万元其中：安全设施投资10万元建设项目安全设施试运行状况：验收评价意见的落实情况：建设单位：（盖章）年月日
