建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书项目名称会战诊所医院门诊部射线机房建设项目建设单位（公章）会战诊所医院门诊部申请日期年月日项目名称会战诊所医院门诊部射线机房建设项目工程地址大庆市萨尔图区会战大街号会战诊所二楼项目性质新建?改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人张三项目负责人李四联系人王二联系电话总投资概算(万元)万元其中：职业卫生投资万元实际总投资(万元)其中：职业卫生实际投资万元建设单位地址大庆市萨尔图区会战大街号邮政编码职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位黑龙江省放射卫生检测有限公司审核或备案机关萨尔图区卫生和计划生育局审核或备案时间审核批准或备案文号庆萨卫备函[]号职业病危害类别轻微□一般?严重□严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查设计单位无审查机关无审查时间无审查批准文号无职业病危害控制效果评价单位黑龙江省放射卫生检测有限公司申请类别备案□验收?职业健康检查职工总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌证人数职业卫生培训受培训负责人培训单位大庆市职业病培训中心应培训人数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有?无□设置或指定的职业卫生管理机构有?无□职业卫生管理制度和操作规程有?无□职业卫生档案和健康监护档案有?无□职业病危害事故应急救援预案有?无□申报材料：?.申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函(份)?.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书（份）?.建设项目职业病危害控制效果评价报告（份）?.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（份）?.建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件）（份）?.建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件）（份）?.职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件）（份）□.委托申报的，应提供委托申报证明（份）主管部门意见：主管部门领导（签名）：（单位公章）年月日
