芜湖市第一人民医院急性心肌梗死质量管理监控抽查表科室：住院号：入院日期：出院日期：发病时间：年月日时分，到达急诊科时间：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分，PCI完成时间：年月日时分编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7检查8急诊入住30min内入住60min之内90min之内120min之内24h之内住院期间出院日1到达医院后即刻使用阿司匹林/氯吡格雷有禁忌证□2实施左心室功能评价（入院24h内实施）胸片：肺水肿有□，无□24h之后实施□CDFI:LVEF≥40%□，≤40%□24h之后实施□3再灌注治疗STEMI或新发LBBB□NSTEMI□3.1实施溶栓治疗适应证Ⅰ□、ⅡA□、ⅡB□、Ⅲ□_______________________________________有禁忌□3.2实施PCI治疗适应证ⅠA□、ⅠB□、ⅡA□、ⅡB□、Ⅲ□_______________________________________有禁忌□冠脉造影病变血管位置LAD□、LCX□、RCA□、LM□血管狭窄程度□＜50%、□50%-75%、□75%-99%、□完全闭塞PCI靶血管LM□、LM-LAD□、LAD□、LM-LCX□、LCX□、RCA□、LM-中间支□、中间支□术毕TIMI血流恢复程度0级□、1级□、2级□、3级□实施PC1ICD-9-CM-3编码36.01□、36.02□、36.04□、36.05□、36.06□、36.07□3.3需要急诊PCI患者，但无条件实施时而转院PCI适应证：是□、否□转院：是□、否□4到达医院后即刻使用β-阻滞剂（入院24h）入院24h内用药：是□、否□有禁忌证：□5住院期间使用阿司匹林/氯吡格雷β-阻滞剂ACEI/ARB他汀类药物禁忌证者□有/□无禁忌证者□有/□无禁忌证者□有/□无禁忌证者□有/□无使用□未用□使用□未用□使用□未用□使用□未用□6出院时继续使用使用□未用□使用□未用□使用□未用□使用□未用□7健康教育7.1戒烟健康辅导无吸烟史□7.2控制危险因素7.3坚持二级预防8低密度脂蛋白胆固醇评估入院前30天内：是□、否□住院期间：是□、否□9住院总费用￥___________________（元），其中药费：￥___________________（元）1010.1溶栓并发症治疗□10.2直接PCI并发症治疗□10.3心梗并发症治疗□□脑出血：□是/□否□脑栓塞：□是/□否□消化道大出血：□是/□否□腹膜后出血/血肿：□是/□否□肌肉内大出血/血肿：□是/□否□股动脉穿刺血管大出血/血肿：□是/□否□其他动脉大出血/血肿：□是/□否□股动脉穿刺后动静脉瘘：□是/□否□输血：□是/□否□动脉栓塞：□是/□否□深静脉血栓形成：□是/□否□急性肺动脉栓塞：□是/□否□其他并发症：□是/□否□升血压治疗：□是/□否□抗心律失常治疗：□是/□否□抗心衰治疗：□是/□否□抗心源性休克治疗：□是/□否□抗机械并发症治疗：□是/□否□心肺复苏治疗：□是/□否□其他并发症：□是/□否11.TIMI危险评分（STEMI）12.患者出院时状态1）年龄：65~74岁为□+2分□生命体征□稳定□不稳定≥75岁□+3分□血液动力□稳定□不稳定2）糖尿病、高血压或心绞痛病史□+1分□心电学□稳定□不稳定3）入院时收缩压：＜100mmHg□+3分□心功能□稳定□不稳定4)心率：＞100次/min□+2分□心肌缺血□控制□未控制5）心功能（Killip分级）Ⅱ~Ⅳ级□+2分□曾有心跳骤停/心肺复苏□无□有6）体重＜67kg□+1分□死亡：直接死因：7）前壁心肌梗死或LBBB□+1分8）从发病到再灌注治疗时间＞4h□+1分合计总分□心源性死亡填表者：填表日期：附注：上述表格填写说明详见《单病种质量管理手册（2.0版）》P306。
