医院合理用药评价表抗菌药物合理应用评价标准表1（治疗用药）病历或处方号：科室：医师：年月日考评项目评分标准分值实际评分合计备注选药评价（25分）1、有病原学诊断（米集标本如血、痰、尿、脑42、感染症状者须有药敏结果43、有用药勺指征54、药物诜择恰当75、遵循局部用药原则26、价格合理3药动学指标（20分）1、给药剂量22、给药间1隔话宜53、开始、停止用药时1、间适宜54、给药途径恰当35、静脉滴注药物溶媒、浓度、谏度话宜5联合用药评价1、联合用三药指征明确62、遵循联合用药应用原则63、没有配伍禁忌3药效学指标1、感染控制确切___________________________83、没有一重感染7（15分）药物不良反应1、有预防不良反应措施32、没有或轻微不良反应23、正确处置并上报5分线管理1E二药符合分线管理规定72换药有71/T/71——1—■—*/-3（10分）书写规范（5分）1、药物名称?剂型?规格书写规范1.51、＞-J口丿卩J'、）1Ji\*?/yu'IT4|JJ/yuiLu1.5Q/【攵術若炎宁2评价标准不合理（＜70分）基木合理（70?90分）合理（＞90分）合计不、合」理~fU丿J----------------------------------丿基^木合丿理_（1■合理_（丿J--丿—口”1点评者审核者病历摘要病程概述药疗简况用药占八、、评注：每月每病区抽查出院病历各5份医院合理用药评价表抗菌药物合理应用评价标准表2（围手术期预防用药）病历或处方号：科室：医师：年月日考评项目合理不合理分值实际评分备注1话应证有无10//+52.病原学检测有+53.药敏试验有尢「丄亠1、一U/rT104.药物选择5.术前（初次）止确术前2h内太咼/过低术前＞2h或不用术后56术中追加手术时间＞31即追加手术时间、3h未追加57.术后用药I类切口：24h内TT类切口：48h内I类切口：时间〉24hTT类切口：时间、48h58.联合用药n类切口：48h内有指征，二种有协同作H类切口?时间A48h品种多/有拮抗/无指10用征/增加毒性/理论上59.用药途经止确不止确、一k1//、一k+1010治疗用药疗程11.用法用量止确正确过长/过短用药频度/用量过大/512.溶媒种类及正确不正确5用药合理性评价标准：请按《抗菌药物临床应用指导原则》，根据病人的临床情况评价。I、U类手术切口不填写2、3、10项；川、W类手术切口须填写2、3、10项;川、W类手术切口满分为120分，84分为警告分；108分以上为奖励分。病历摘要疾病概述13.按规定权限正确越级使用1014.病例中的记有记录、分析/记录完整无记录、分析/记录记1015书写规范正确使用抗菌药物商品名516.发生ADR—JUL/场IJ—正确处置并上报1火厂口Vum二yTZJ丨口j口口丿未报告/未517更换药品无频繁更换/无临床依据5518.禁忌证无有-AlA-JxFnrti~rZkZk/~b=H评价标准人H、II类手术切口：不合理（＜70分）基本合理（70~90分）合理（＞90分）合计评价结论古者川、bI茨切口为清洁手术，通常无须预防用抗菌药物，，须预防用抗菌药物病历可参考此表评价用药简况占八、、评注：每月每病区抽查出院病历各5份（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）
