抽堵盲板作业许可证许可证编号：申请作业单位施工地点设备名称/位号施工单位工作人员施工负责人监护人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分止如果作业条件，工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废以下所有与施工有关的必要条件必须签字确认方可作业作业必要条件确认人1作业前，施工负责人必须告知参加作业人员工作的危险因素和防护措施。2所用盲板必须符合安全技术要求，保证处于良好状态。（在其它安全措施上注明盲板规格材质）。3待修设备管线或系统必须放压，排尽残余物料，管道内的温度、压力必须符合安全规定。4抽堵盲板时，必须指派专人监护，必要时可通知生产调度部派人监护。5抽堵盲板时，工作人员必须佩戴与介质相应的防护面具、穿戴防护服。6作业现场25米内禁止动火（包括正在进行的动火），禁带引火物及易燃物，必要时停止下风侧工作。7在高空作业时执行高空作业规定。8室内作业必须打开门窗，采取符合安全的通风设备强制通风。9作业前，与作业无关人员必须离开现场。10工作时间过长，应轮班休息（一般30分钟为限）。11抽堵装可燃介质容器或管道时应使用铜质或撞击时不产生火花的工具。12夜间作业，有足够的照明，如是易燃易爆介质，需用电压小于36伏的防爆灯。其它安全措施作业许可证签发监护人意见：签名：施工负责人意见：签名：施工单位意见：签名：生产单位意见：签名：完工验收年月日时分签名：注意：1、此作业票按相关作业安全管理规定办理。2、与本作业有关的具体措施上划“√”，并由责任人签名。3、本作业票一式二联，第一联由作业负责人持有，第二联由证件签发部门持有。
