慢性病实施方案管理服务项目实施方案根据《国家基本公共卫生服务规范（20XX年版）》和《XX市基本公共卫生服务逐步均等化的实施方案》及《XX省卫生厅关于做好全县重性精神病人排查工作的通知》。为了认真做好慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神病患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。一、项目目标（1）在全乡范围内，对35岁以上的慢性病患者进行摸底登记，建立健康档案进行管理，达到村不漏户、户不漏人的目标。（2）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平。（3）各村卫生室的业务人员对高血压和2型糖尿病患者进行管理随访和指导服务。（4）在全乡范围内做好重性精神病人的排查登记工作，要进村入户进行走访登记，收集资料，并做好防治、随访和健康档案建立等工作。二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。三、时间安排（1）20XX年7月3日对各村卫生室业务人员进行业务培训。（2）20XX年7月14日各村进行摸底登记管理。（3）20XX年8月14日各村进行建档和随访工作。（4）20XX年9月20日前完成摸底、建档和随访工作。四、组织领导与机构职责为了切实加强龙泉乡慢性病管理工作的领导。成立龙泉乡慢性病管理工作领导小组。人员组成：组长：张志华院长副组长：李严防疫专干舒琳萍成员：王彦峰第1页共11页四罗沟卫生室岳佰全岳家村卫生室孙社安王家村卫生室马建强门家村卫生室刘乐毅观音堂卫生室陈鹏刘德村卫生室陈顺利沙沟村卫生室郭娟雒仵村卫生室苏晓敏竹园张卫生室李永宏中山村卫生室茹鹏怀茹家村卫生室岳新元李家庄卫生室张智毛家村卫生室郭强淡村卫生室张军第2页共11页冯家村卫生室妇幼专干领导小组下设办公室，办公室设在防保科，由李严同志任办公室主任。制定以下职责，切实组织开展慢性病管理工作。确保全乡该项工作顺利实施。1、卫生院负责全乡慢病预防的组织、协调和考核工作，并对各村卫生室进行一次督导检查，对查出的问题及时整改提高建档质量和数量，并做好信息统计与报告。2、防保科负责对全乡各村卫生室进行业务指导，培训、督导、信息汇总和分析。3、各村卫生室，要摸清本辖区内35——59岁患慢性病人数，面对面建档。不允许弄虚作假。并负责病人的筛查、检测、规范治疗和随访。生活行为因素干预（4次/每年）。五、工作规范和内容1、防治病种。当前我县慢病防治的病种为高血压、糖尿病。2、管理对象。辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。由一级以上医疗机构在门诊或住院治疗活动中临床确诊的高血压、糖尿病患者进行重点管理。并实施建档和随访工作。3、工作要求：（1）建立健康档案，为本辖区居民中的慢病病人建立个人健康档案。当其基本信息和健康状况发生改变时，应及时追加记录改变后的状况与时间。（2）建立健康档案时，必须与患者面对面把所要填写的栏目，填写完整，字迹工整。（3）随访时间，对管理的高血压、糖尿病病人实施每季度1次面对面随访，随访结果记录于健康档案。（4）对所有35岁以上就诊病人首诊测量并记录血压，糖尿病病人测体重，开据健康处方。六、内容与目标（1）慢病检测以恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病为主，由村卫生进行摸底并建档。工作以防治高血压和糖尿病为重点，第3页共11页采取点面结合以点带面，整体推进的方式进行。（2）由卫生院对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。（把各村摸底表整理装订留卫生院作为慢病资料）。（3）慢病相关主要生活行为因素检测不少于2次/季度，监测的内容完成率≥90%。（4）高血压、糖尿病病人的建档率≥80%；60岁以上居民的建档率≥90%。（5）开展高血压、糖尿病病人人群防治的比例达到100%，要有固定的慢性病知识宣传版面。辖区居民高血压和糖尿病防治知识知晓率均≥90%。（6）对高血压、糖尿病病人随访，干预的频次不低于每年4次。（7）35岁以上门诊病人首诊血压测量率达到100%。龙泉卫生院20XX年8月15日第二篇。卫生院慢性病管理实施方案为贯彻落实《中共中心国务院关于深化医药体制改革的意见》，增进公共卫生均等化服务更好展开，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。一、工作目标通过已建立的居民健康档案，...
