1/5受理编号：豫卫水申()第号受理日期：年月日涉及饮用水卫生安全产品卫生许可延续申请表产品名称申请单位河南省卫生和计划生育委员会制办理须知、申请表请打印或用钢笔填写，内容完整、字迹清楚，不得涂改、空项；、提供的材料必须真实、可靠，打印并加盖单位公章；、延续申请许可有效期须在有效期届满前个工作日之前提出申请，并提交相关材料；、办理结果公示网址：电话：产品名称及型号产品类别生产企业地址邮编申报单位地址原许可批件批准文号联系人电话2/5生产企业和申报单位保证书本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。生产企业（签章）法定代表人（签字）年月日申报单位（签章）法定代表人（签字）年月日3/5所附资料：、卫生行政许可延续申请表；、卫生许可批件原件；、近一年内省级综合监督执法机构出具的生产能力审核监督意见（含审核材料）；、近一年内检验机构出具的卫生安全性检验报告（附检验申请表、检验受理通知书、产品说明书、样品采样记录）；大型水质处理器提交总体性能检验报告；消毒剂和消毒设备提交卫生安全性检验、总体性能检验、消毒效果检验、有效成份含量及稳定性试验报告。注：生产能力审核意见所含审核材料包括：、生产能力审核申请表；、委托采封样申请表；、产品材料及配方；、生产工艺简述及简图；、生产设备及检验设备清单；、产品标签（铭牌）、说明书；、申请无负压供水设备、饮水机、水质处理器许可的，应当提交与水接触主要材料的卫生安全合格证明；、经备案的企业标准（进口产品提交产品质量标准）；、产品彩色照片（系列产品所有型号均应当提交）；、委托生产的，应当提交委托加工合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可批件；、产品名称中使用注册商标的，应提供商标注册或受理证明。、生产厂区位置图、生产车间平面布局图；、申请单位和实际生产企业的工商营业执照复印件；、生产场地使用证明。其它需要说明的问题4/5受理初审意见签字：年月日复核意见签字：年月日领导审批意见按照《生活饮用水卫生监督管理办法》第二十一条、《省级涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可规定》，经审查，延续卫生许可批件。签字：年月日批准文号（豫）卫水字（）第号批件有效期：截至年月日办理结果送达人：年月日经领人：年月日5/5
