学习指导参考附件：《可疑医疗器械不良事件报告表》及填写要求可疑医疗器械不良事件报告表报告日期：年月曰编码：□□口□□口□□口报告来源：□生产企业□经营企业□使用单位单位名称：联系地址邮编：联系电话:.患者资料.姓名：.年龄：性别口男□女.预期治疗疾病或作用:.不良事件情况.事件主要表现：.事件发生日期：年月曰.发现或者知悉时间：年月日医疗器械实际使用场所：□医疗机构□家庭口其他（请注明）：事件后果□死亡（时间）；□危及生命；□机体功能结构永久性损伤；□可能导致机体功能结构永久性损伤；□需要内、外科治疗避免上述永久损伤；口其他（在事件陈述中说明）。事件陈述：（至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况）报告人：医师口技师口护士口其他口报告人签名：.医疗器械情况.产品名称：•商品名称：.注册证号：.生产企业名称：生产企业地址：企业联系电话：.型号规格：产品编号：产品批号：操作人：□专业人员□非专业人员□患者□其他（请注明）：有效期至：年月日.生产日期：年月日停用日期：年月日植入日期若植入：年月日事件发生初步原因分析：事件初步处理情况：•事件报告状态：□已通知使用单位口已通知生产企业□已通知经营企业口已通知药监部门关联性评价使用医疗器械与已发生可能发生的伤害事件之间是否具有合理的先后时间顺序？是口否口已发生可能发生的伤害事件是否属于所使用医疗器械可能导致的伤害类型？是口否口不清楚口已发生可能发生的伤害事件是否可用合并用药和或械的作用、患者病情或其他非医疗器械因素来解释？是匚1否口不清楚□评价结论：很可能□可能有关□可能无关□无法确定□不良事件评价.省级监测技术机构评价意见（可另附附页）.国家监测技术机构评价意见（可另附附页）国家食品药品监督管理局制学习指导参考填写要求《可疑医疗器械不良事件报告表》由题眉、患者资料、不良事件情况、医疗器械情况、关联性评价、不良事件评价及题末部分组成。题眉・报告日期：是指填报人填报该次不良事件时的确切时间。・编码：由省（区、市）医疗器械不良事件监测技术机构填写，按以下排列方式：省（区、市）年份流水号□口□□□□□□□□□注：省（区、市）编码按中华人民共和国行政区划代码填写。在医疗器械不良事件监测系统中，编码由系统自动生成。・报告来源：是指填报可疑医疗器械不良事件单位的类别，填写时请选择相应的选项，并在“□”中划“V”。・单位名称：是指填报可疑医疗器械不良事件单位的全称，不可用简称。・联系地址、电话及邮编：是指填报可疑医疗器械不良事件单位的联系地址、电话及邮编。患者资料・患者姓名：是指患者真实全名。若患者姓名无法获知，应填写未知；新生儿无姓名，应填写XX子或XX女。・年龄：是指患者发生可疑医疗器械不良事件时的实际年龄，字体为阿拉伯数字。若患者年龄小于岁，应填写具体的月份或天数,如个月。.性别：是指患者的性别，填写时请选择相应的选项，并在“□”中划“V”。学习指导参考・预期治疗疾病或作用：是指涉及不良事件的医疗器械用于治疗的疾病或者预计使用该医疗器械所发挥的作用，例如血管内支架用于治疗急性心肌梗死。不良事件情况・事件主要表现：是指使用医疗器械后引发的、可能与该医疗器械使用有关的有害事件（且与质量、医疗事故无关）。填写不良事件主要表现要明确、具体，如放置节育器后，出现意外脱落者，可填写“节育器脱落”・事件发生日期：是指不良事件发生的确切时间，如：X年X月X日，字体为阿拉伯数字。・发现或知悉时间：是指报告单位发现或知道可疑医疗器械不良事件的确切时间，如：X年X月X日，字体为阿拉伯数字。・医疗器械使用场所：是指涉及不良事件的医疗器械的实际使用场所，填写时请选择相应的选项，并在“□”中划“V”若选择的是其他，请注明具体使用场所。・事件后果：是指不良事件所导致的有害的或不幸的结果。填写时请选择相应的事件后果，并在“□”中划“V”其中，事件后果为死亡的应填写具体死亡时间，格式为“X年X月X日”字体为阿拉伯数字；事件后果为其他...
