病历自查表书写说明1、每月自查次运行病历和归档病案，每项内容每月每个诊疗组至少检查份；2、每次自查结束后，需归纳总结存在的问题及提出整改措施；3、每次科主任需签名。1/9运行病历质量自查表（月份）检查时间：检查人签名：科主任签名：项目检查内容检查问题病历病历病历病历病历病历住院号入院时间诊疗组入院记录是否在患者入院后小时内完成主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断是否有缺陷是否按要求及时打印，医师签名是否齐全病程记录首次病程记录是否在小时内完成上级医师首次查房记录是否在入院后小时内完成是否按规定间隔书写病程记录（入院连续天、转入连续天、手术后连续天应有病程记录；病危病人每天至少记录次，病重病人每两天至少记录次，一般病人每天至少记录次）是否有入院时、转科前后、麻醉前后、手术前后、住院时间超过天、危重抢救后的病情评估是否书写主治医师查房记录（≥次周）是否书写副主任医师主任医师查房记录（≥次周），上级医师查房记录是否包括病情分析、有无诊断及依据、鉴别诊断分析、处理意见等重要的检查结果病程中是否有记录有创诊疗操作当天病程有无记录2/9会诊意见病程中是否有反映修正诊断在病程中是否有修正依据交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后内完成转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后内完成住院超过月者是否有阶段小结抢救记录是否在抢救后小时内完成抢救记录与抢救医嘱是否一致抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称病程记录是否按要求及时打印，医师签名手术相关记录有无术前小结有无术前讨论记录（中等及以上手术）手术记录是否在术后小时内完成并术者签字有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录有无术前、术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）手术安全核查表是否完成并手术医师、麻醉医师、巡回护士签字手术风险评估表是否完成并手术医师、麻醉医师、巡回护士签字知情同意书手术类有无手术知情同意书手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）输血类有无输血知情同意书有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。3/9有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。授权委托书缺或填写不全医嘱类医嘱有无涂改现象每项医嘱内容是否按要求规范书写是否按要求及时打印，医师签名是否齐全申请单及化验单患者一般项目是否齐全对患者病史、体征描述是否缺重要项目对患者拟检查部位是否填写清楚无误是否有申请科室和医师签名申请单是否有拟诊诊断化验单粘贴是否张冠李戴粘贴的化验单是否有结果标示书写问题有无错别字有无病历记录内容前后不一致是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误总结存4/9在的问题改进措施住院病案质控自评表（月份）
