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附件11云南省统一住院病历入院记录姓名:科室：床号：住院号：姓名：______________工作单位：_____________________性别：______________住址：_____________________年龄：______________入院日期：___年__月__日__时分职业：病历采集日期：__年__月_日_时_分籍贯：______________病历供诉者：____________________民族：______________病史可靠程度：__________________婚姻：______________主诉：现病史：既往史：个人史：出生于，职业______，地方病地区居住情况，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其它月经婚姻生育史：云南省统一住院病历第1页入院记录云南省统一住院病历入院记录姓名:科室：床号：住院号：家族史：体格检查体温___℃，脉搏___bpm，呼吸____bpm，血压__mmHg。体重___Kg一般情况：发育________，营养______，意识_____，对答_____，体位______，查体________，__________病容，__________步态。表情________皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽__________，____发绀，____黄染，皮疹,__________出血点，__________瘀斑，_________蜘蛛痣，____________皮下结节，___________环型红斑，皮肤弹性___________。_________水肿，温度及湿度___________淋巴结：___________________________________________________________头部五官：头颅五官_______，眼睑________，结膜______，瞳孔（左__/右___mm），对光反射____，眼球______耳听力_________，外耳道_______，异常分泌物______，乳突__________，____鼻翼煽动，鼻___阻塞，___出血，副鼻窦压痛，口唇_______，口腔粘膜__________，牙龈_______。咽_________，扁桃体__________，舌___________，声音___________。颈部：颈______，颈静脉______，___颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征气管，甲状腺。胸部：胸廓______，_______压痛，胸式呼吸______，胸壁静脉____________，乳房_________________。肺脏：视诊:呼吸动度，肋间隙。触诊：语颤，胸膜摩擦感，皮下捻发感。叩诊：___________________________________________肺下界，肺下界移动度cm。听诊：，胸膜摩擦音，语音传导。云南省统一住院病历第2页入院记录云南省统一住院病历入院记录姓名:科室：床号：住院号：心脏：视诊：心前区___________。心尖搏动位于左第__肋间锁骨中线_______，搏动范围______cm，剑下______见心脏搏动。触诊：心尖搏动位于左第___肋间锁骨中线_____，抬举感，震颤_______心包摩擦感。叩诊：心浊音界扩大。听诊：心率次/分，节律_____。杂音心包摩擦音。周围血管征：水冲脉，____毛细血管搏动征，枪击音，杜氏双重杂音。____脉搏短绌，____交替脉腹部：视诊：腹，腹壁静脉，胃肠型及蠕动波，腹式呼吸，手术疤痕，其他________触诊：腹______，_______压痛，_______反跳痛,包块,肝脏:剑下____cm，右肋下_____cm，边缘_____，质地___________，表面___________，____压痛，胆囊_____触及，莫菲氏征________，脾脏__________触及，双肾_____触及，季肋点_____________压痛，输尿管点压痛。叩诊：肝浊音界________,肝上界在右锁骨中线肋间，肝区叩痛，肾区叩痛，移动性浊音。听诊：肠鸣音，血管杂音。肛门直肠外生殖器：。脊柱四肢:脊柱畸形，侧弯，压痛，叩痛，活动度。杵状指（趾），下肢静脉曲张，四肢关节。水肿。神经系统：生理反射：________________，病理反射：，脑膜刺激征：云南省统一住院病历第3页入院记录云南省统一住院病历入院记录姓名:科室：床号：住院号：专科情况：（备注:各医院根据相应专科配备情况可以添加设置专科病历部份）辅助检查结果：入院诊断：上级医师：病史记录者：完成时间：年月日时分补充诊断：医师签名：补充诊断时间：年月日时分修正诊断：医师签名：修正诊断时间：年月日时分云南省统一住院病历第4页入院记录附件12云南省统一住院病历病历附页姓名:科室：床号：住院号：24小时内入出院记录性别：职业：年龄：入院时间：婚姻：出院时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：须包括上级医师（职称、姓名、职务）到位时间及处理意见云南省统一住院病历第页病历附页云南省统一住院病历病历附页姓名:科室：床号：住...