老人身体、心理状况调查问卷您好,我们是郧阳医学院药护学院的学生,很荣幸在你们这里开展关于老人身体心理状况的调查,希望能得到你们的积极配合,下面是我们的问卷调查。姓名年龄性别教育程度,一般情况:1请问你是哪里人?2你觉得自己是个什么性格的人?3您有什么兴趣爱好?4你的主要经济来源是什么?大概多少?5现在的婚姻状况如何?家里现在有几口人?7你子女的情况都怎么样呢(工作状况、经济收入)?8你平常参加活动吗?都参加哪些活动呢?9你与哪些人交往的比较多呢?健康状况:自评:1你对健康的定义是什么?2你觉得自己健康吗?3你觉得的自己的身体状况怎么样?4平时会自己采取措施来加强个人的健康吗?若有,什么措施呢?5现在患有什么疾病吗?6你是如何看待自己的疾病的?7去医院看过这个病吗?8现在有采取什么治疗措施吗?(医嘱或自行措施)9你觉得你对医生和护士的遵嘱能严格执行吗?10平时关注老年人的一些保健知识吗?若关注,最关心哪方面?11平时会定期医院体检吗?会,为什么;不会,为什么?12如何您生病了你会及时就诊吗?13你对现在的医疗体系有什么看法吗?营养代谢型态:1平常吃饭食欲怎么样?2三餐都吃些什么?3您有偏食的习惯吗?4平常吃营养保健品吗?吃,是什么?5抽烟喝酒吗?活动与运动型态:1像吃饭、穿衣等日常活动能自己完成吗?2平常参加体育锻炼吗?有,是什么?3是否借助轮椅、义肢等辅导工具?(自己观察)4一般运动完成后感觉怎么样?5平常都参加什么娱乐活动?睡觉与休息:1您觉得自己日常睡觉怎么样?(多梦、失眠、早醒等)2一天大概睡多久呢?(中午、晚上)3有没有借助药物或其它方式入睡呢?4睡前都有什么习惯?5休息后感觉精神怎么样?角色:1对现在的生活角色您还适应吗?2对现在的生活有没有什么期望呢?心理状况:1您如何看待自己呢(自我感觉)?2平常容易生气吗?若有,都因为什么事呢?3现在各方面有没有什么烦恼的事?有,是什么?4会感到恐惧吗?哪些方面?5觉得自己的心态怎么样?6时常会感到焦虑吗?为什么焦虑呢?7生活中有没有让你害怕的事?8会不会为一些事感到沮丧呢?9你对生活有什么看法?10你如何看待死亡呢?11自我感觉会抑郁吗?12子女或亲朋好友会经常关心你、来看望你吗?13平常有没有感觉失落、不被别人需要呢?14如果有,您会怎么办?15会不会感觉孤独呢?16感到孤独时会采取什么办法来排解呢?17你和子女常见面吗?18你对子女有什么期待吗?19生病的时候会不会害怕子女嫌弃自己?对现居地的看法:1你是怎么到这来的?你愿意在这生活吗?2你对这满意吗?不满意,有什么意见吗?3这的生活水平怎么样?3这的医疗水平怎么样?4这平常都参加开展一些什么活动?你参加吗?5这的工作人员和服务人员态度怎么样?实践地负责人问卷:姓名:职务:1你在这工作多久啦?2这有多少位老人?3老人的一般状况怎么样?(身体、心理、精神)4老人入住有什么条件吗?5这里针对老人都采取一些什么政策?6为促进老人的身体心理健康,平时都开展一些什么活动?7医疗水平和构成如何呢?8资金一般从哪里获得?9你觉得你们这里做的比较好的方面是什么?10有没有一些地方做得不够好呢?哪些方面?针对老年人的心理状况,特别选定一些专业量表来对老年人进行测评。老年抑郁量表,老年人信心量表,生活满意度指数,幸福度量表。老年抑郁量表(GDC)选择最切合您最近一周来的感受的答案是否1你对生活基本上满意吗?012你是否已经放弃了许多活动和兴趣?103你是否觉得生活空虚?104你是否常感到厌倦?105你觉得未来有希望吗?016你是否因为脑子里有一些想法摆脱不掉而烦恼?107你是否大部分时间精力充沛?018你是否害怕会有不幸的事落到你头上?109你是否大部分时间感到幸福?0110你是否常感到孤立无援?1011你是否经常坐立不安,心烦意乱?1012你是否希望呆在家里而不愿意去做些新鲜事?1013你是否常常担心将来?1014你是否觉得记忆力比以前差?1015你觉得现在生活很惬意?0116你是否常感到心情沉重、郁闷?1017你是否觉得象现在这样生活毫无意义?1018你是否常为过去的事忧愁?1019你觉得生活很令人兴奋吗?0120你开始一件新的工作困难吗...