老人身体、心理状况调查问卷您好，我们是郧阳医学院药护学院的学生，很荣幸在你们这里开展关于老人身体心理状况的调查，希望能得到你们的积极配合，下面是我们的问卷调查
姓名年龄性别教育程度，一般情况：1请问你是哪里人
2你觉得自己是个什么性格的人
3您有什么兴趣爱好
4你的主要经济来源是什么
5现在的婚姻状况如何
家里现在有几口人
7你子女的情况都怎么样呢（工作状况、经济收入）
8你平常参加活动吗
都参加哪些活动呢
9你与哪些人交往的比较多呢
健康状况：自评：1你对健康的定义是什么
2你觉得自己健康吗
3你觉得的自己的身体状况怎么样
4平时会自己采取措施来加强个人的健康吗
若有，什么措施呢
5现在患有什么疾病吗
6你是如何看待自己的疾病的
7去医院看过这个病吗
8现在有采取什么治疗措施吗
（医嘱或自行措施）9你觉得你对医生和护士的遵嘱能严格执行吗
10平时关注老年人的一些保健知识吗
若关注，最关心哪方面
11平时会定期医院体检吗
会，为什么；不会，为什么
12如何您生病了你会及时就诊吗
13你对现在的医疗体系有什么看法吗
营养代谢型态：1平常吃饭食欲怎么样
2三餐都吃些什么
3您有偏食的习惯吗
4平常吃营养保健品吗
5抽烟喝酒吗
活动与运动型态：1像吃饭、穿衣等日常活动能自己完成吗
2平常参加体育锻炼吗
3是否借助轮椅、义肢等辅导工具
（自己观察）4一般运动完成后感觉怎么样
5平常都参加什么娱乐活动
睡觉与休息：1您觉得自己日常睡觉怎么样
（多梦、失眠、早醒等）2一天大概睡多久呢
（中午、晚上）3有没有借助药物或其它方式入睡呢
4睡前都有什么习惯
5休息后感觉精神怎么样
角色：1对现在的生活角色您还适应吗
2对现在的生活有没有什么期望呢
心理状况：1您如何看待自己呢（自我感觉）
2平常容易生气吗
若有，都因为什么事呢
3现在各方面有没有什么烦恼的事
