1/4该样本请归还环保窗口附表类别环保局编号收文日期省年月日市年月日县市年月日建设项目环境影响申报（登记）表（饮食娱乐服务类）项目名称茶室、餐馆、棋牌、小吃建设单位（盖章）常熟市虞山镇店编制日期：年月日江苏省环境保护厅制一、建设项目基本情况项目名称茶室、餐馆、棋牌、小吃建设单位常熟市虞山镇店法人代表联系人联系电话传真邮政编码通讯地址常熟市路号建设地点常熟市虞山镇长江路号建设性质新建行业类别及代码占地面积平方米绿化面积平方米总投资万元环保投资万元投资比例预期投产日期年月预计工作日天二、项目拟选建设地址周围环境及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图2/4三、经营内容（一）旅业旅店建筑面积平方米客房间床位张洗衣房面积平方米湿洗机型台干洗机型台（二）餐饮餐厅面积米厨房面积米炉灶个燃料种类液化气燃料用量公斤日卡拉音响套（三）歌舞厅娱乐场所面积米舞厅面积米卡拉音响套（四）健身娱乐保龄球、桌球球室面积米球道数道球桌数台桑拿浴、药浴浴室面积米锅炉型号、数量其它茶室平方米、棋牌平方米总用水量吨年废水排放量吨年重复用水量排放去向市政污水管网四、附属设施空调设备型号匹数量台长江路常客隆超市五金店空地北本项目3/4发电机型号数量台锅炉型号数量台燃料情况种类用量吨日其它设备设施五、排污情况及污染防治措施（一）、排水情况废水排放：吨年排入市政污水管网（二）防治废水、废气、噪声污染措施简要说明、废水：厨房废水经隔油处理后与生活污水一同排入城市污水管网。、废气：厨房油烟废气经静电油烟净化器处理后达标排放。、噪声：合理布置油烟净化器、风机及空调外机，不影响周围居民。不从事音乐茶座、卡拉等产生噪声的经营项目。、固废：餐饮泔脚委托专业单位收集处置，生活垃圾委托环卫部门处理。声明：本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。项目法人代表（签字）：（注：委托签名须附委托书）年月日六、项目所在地环保部门意见4/4此处请管理区环保办（虞山镇）、镇环保办、政府（开发区安环局）签署意见及盖章。经办人：公章年月日七、下一级环保部门审批意见经办人：公章年月日八、审批意见：经办人：公章年月日附：项目用水量、排水量，然料用量估算方法、项目用水量（吨年）项目占地面积（平方米）×、项目排水量（吨年）项目用水量×、燃料用量估算：天然气用量（立方米日）桌数×液化气用量（公斤日）灶头数（单眼）×
