正畸治疗协议书麻阳段医生口腔诊所患者：性别：年龄：住址：亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我门诊进行牙齿正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂，疗程长，仍有也许出现不能预见、不能防止并不能克服的其他状况。因此，需要患者付出更多的时间和配合。为了使医患双方可以更好地合作，尽快获得满意的成果。特拟此协议，你经考虑后，请签字。1．我们将使用正规的正畸矫治措施为您做矫治。我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种详细状况，采用合适的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治措施和优质的医疗服务为您治疗。充足和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。正畸费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短有关。2．初诊时，患者应将自己所要处理的重要问题及到达的效果应向主诊医生陈说清晰。正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，问询有关的遗传、先天病史，健康状况。治疗过程中，患者如任意规定医生变化治疗计划及目的，出现不良后果，责任自负。3．矫正器的个别部件也许会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影响或不适感，请患者多些谅解，患者应配合医生治疗，不得善自修复整矫正部件。4．因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。5．假如您确实不能配合治疗，常常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。费用不予退赔。6．常常或长期不准时复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能获得预期效果。超过三个月无端不复诊者,影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，视为自动终止治疗。费用不予退赔。如病人坚持继续治疗者需按状况增长矫正费用。7．准时复诊。因个人原因未按约定期间复诊者应告知医生另行安排，如不能按预期复诊而超过三个月的患者，医生有权终止治疗或另收取治疗费。8．自觉维护口腔卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病，患者责任自负。9．患者应按医属规定戴保持器。如患者不按规定戴保持器而导致畸形复发，患者责任自负，需二次矫正者另收治疗费。患者/父母或监护人（未成年人）：主诊医师：签字日期：年月日正畸医嘱1、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。复诊期间如有其他严重不适，请及时与医生联络。2、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣也许导致牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿，影响治疗及口腔健康。牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗，有些患者需定期洁牙，保持牙周健康。正畸治疗期间所有的牙体牙周治疗需要此外收费。3、正畸治疗中应当注意饮食加强营养。不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果需切成小块后食用，否则将导致矫治器松动或脱落，延长疗程。丢失正畸附件、重新粘结、制作矫治器需要此外收费。4、既有医疗水平所限，仍有也许出现不能预见、不能防止并不能克服的其他状况。a.有些牙齿由于初期受到碰撞或咬合创伤而不自知，导致慢性牙髓坏死。b.具有严重牙周病时，则牙齿也许脱落。c.骨性错合治疗的效果也许不稳定，有复发的也许，严重者须配合正颌外科手术治疗。d.由错合畸形引起的颞颌关节问题，经治疗后颞颌关节问题也许有缓和或完全消除，不是由错合畸形引起的颞颌关节问题，正畸治疗也许对其不起作用。e.有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时也许中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内有少许间隙。f.有些患者在接受矫正治疗后，牙齿之牙根会变短。但有很少数的例子发现牙根明显变短，影响到牙齿自身的稳定度及存活率。g.牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时，会影响矫正时牙齿的移动。矫正过程中，有时牙齿与牙槽骨黏连，而无法移动，这种现象常常发生在恒牙缺失的位置。h.矫正治疗所使用附件都极细致，有也许因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管，或刮伤口腔黏膜，或因受到外力撞击导致唇颊部受伤。请谨慎爱惜矫治器和附件。i.戴面具、口外弓、J钩者使用不妥时易有脸部或眼睛的伤害，请家长仔细听从医师交待...
