护理部2016年护理质量与安全管理工作计划2016年，为提高我院护理质量及服务水平，落实“病人为中心，以质量为核心，以安全为重点、以满意为目标”的服务理念，围绕《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》和《四川省医院护理质量管理评价标准》中对临床护理质量管理的要求，以护理质量持续改进为重点，强调过程管理和质量控制，结合上一年质量监控结果，特制定本年度护理质量与安全管理工作计划。一、制订质控目标1、患者身份识别与沟通管理质量：无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生。2、安全用药管理质量：无裸装、无混装、无过期、无变质、无给药错误。3、住院患者跌倒/坠床管理质量：住院患者跌倒/坠床风险评估率100%，无患者跌倒/坠床发生。4、住院患者压疮管理质量：住院患者压疮风险评估率100%，难免压疮发生率≤5%，无非难免压疮发生。5、输血管理质量：护理人员对输血相关制度知晓率100%；护理人员对输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程知晓率100%。6、导管护理质量：导管风险评估率100%，无非预期拔管事件，无导管相关并发症。7、患者约束管理质量：无约束不当造成的不良事件发生。8、抢救车管理质量：抢救药品、器材完好率100%。9、分级护理质量：得分百分率≥80%，合格率≥90%。10、基础护理质量：得分百分率≥90%，合格率≥90%。11、护理文书书写质量：得分百分率≥90%，合格率≥95%。12、患者对护理工作满意度≥95%。13、仪器设备管理质量：仪器设备完好率100%。使用的剂量器具检测合格率100%。14、手卫生管理质量：护理人员洗手依从性≥95%；护理人员洗手正确率≥95%。15、不良事件管理质量：护理人员对护理不良事件报告制度及流程知晓率100%；年护理事故发生例数为0；无护理不良事件漏报、迟报。16、急诊预检分诊准确率≥95%，有统计分析记录；120接诊电话记录全面，出诊及时，救护车内抢救药品、器材完好率100%。17、手术室质量与安全管理：择期手术术前、后访视率≥85%，手术医生对护理工作满意度≥90%，手术患者对护理工作满意度≥95%，择期手术《手术安全核查》实际执行率100%，手术部位标记执行率100%，无手术部位错误发生，无手术标本差错或遗失发生，无手术过程中异物遗留发生，无体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。18、供应室质量与安全管理：器械、物品清洗质量监测符合标准要求；器械、物品消毒灭菌合格率100%；无菌物品包装规范、标识清楚，无不合格物品发放；服务满意度≥95%。19、血透室质量与安全管理：透析器材、透析液、透析粉符合国家标准要求；透析用水质量监测合格，对血液传播性疾病患者实施分区、专辑隔离透析；血液透析总例数、血透中严重并发症有统计分析。20、产科、新生儿室质量与安全管理：纯母乳喂养率≥80%，90%以上新生儿在出生后1小时进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，时间不少于30分钟，24小时母婴同室，母婴分离时间不超过1小时；母乳储存符合要求，新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒处理规范；使用腕带识别新生儿身份落实率100%，新生儿坠床发生率0，新生儿烫伤发生率0，新生儿用药错误发生率0。二、落实质控措施，保障护理安全1、修订护理质量与安全管理委员会成员及职责，继续实行护理部-片区-科室三级质控，采取以科室自控为核心，院控为重点，遵循PDCA循环模式，持续改进护理质量。11月组织护士长PDCA案例汇报。2、护理部依据上一年质量监控结果，制定质量监控计划（详见附件）及目标值。护理部1及科护士长深入各科室检查、督导、考评，对护理工作质量缺陷进行跟踪监控，每月进行护理质量讲评，落实护理工作质量持续改进，做好以下几个环节：2.1护理质量与安全管理控制小组督导：各质控小组成员对各科室进行护理质量检查每月3-4个质控重点，每年全覆盖，对检查过程中存在的问题和缺点及时向护士长反馈，护理部每月组织质量讲评会，利用头脑风暴法讨论分析问题的原因及改进措施，并通过质控通报的形式反馈至各科室，科室整改后填写《护理质量持续改进记录单》反馈给护理部，护理部追踪巡查改进效果后，再予评价。2.2护理日常检查督导：护理部不定期深入各病区巡查，对发现的问题及时反馈给护士长。2.3...
