儿童行为量表(CBCL)注：本量表由家长或其他监护人用，适有于4——16岁儿童。各项目后有横线者请用文字填写，有小括号者。请在相应的括号内打√。第一部分：一般项目儿童姓名：谢航性别：男(√)年龄：出生日期：2003年6月19日年级：种族：汉父母职业(请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等)：父亲职业：个体户母亲职业：个体记填表者：父（）母（），其他人（√）填表日期：2013年8月2日第二部分：社会能力I(1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目。（例如游泳、棒球等等)：无爱好()爱好()：a.上网b.滑冰c(2)与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？不知道较少一般较多()()(√)()(3)与同龄儿童相比。他(她)的运动水平如何？不知道较低—般较高(√)()()(√)Ⅱ(1)请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视)无爱好()爱好()：a．bc(2)与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？不知道较少一般较多(√)()（）（）(3)与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？不知道较低一般较多(√)()（）（）Ⅲ(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称。未参加(√)参加()：a．bc(2)与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？不知道较差一般较高(√)()（）（）Ⅳ(1)请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等)没有()有(√)：a帮人做饭bc．(2)与同龄儿童相比，他(她)工作质量如何？不知道较差一般较好()()()（√）V(1)你孩子有几个要好的朋友?1无1个2—3个4个及以()()()(√)(2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次?不到一次1—2次3次及以上()()(√)Ⅵ．与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何?较差差不多较好a与兄弟姐妹相处（）（√）（）b与其他儿童相处（）（）（√）c对父母的行为（）（）（√）d自己工作和游戏（）（）（）Ⅶ（1）当前学习成绩(对六岁以上儿童而言)未上学（）不及格中等以下中等中等以上a阅读课（）（）（√）（）b写作课（）（）（√）（）c算术课（）（）（√）（）d拼音课（）（）（√）（）其他课（如历史、地理、外语）e――――（）（）（）（）f————（）（）（）（）g————（）（）（）（）（２）你孩子是否在特殊班级？不是（√）是（）什么性质——（３）你孩子是否留级？没有（√）有（），几年级留级——留级理由—————（４）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）没有（√）有问题（），问题内容——问题何时开始？——问题是否已解决？未解决（）已解决（）何时解决——第三部分：行为问题Ⅷ．以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况回答。每一项目后面有三个数（0，1．2)若你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；若偶尔有，圈1，如无此项表现，圈0。1．行为幼稚，与其年龄不符0√122．过敏性症状(填具体表现)0√123．喜欢争论0√124哮喘病0√125．举止象异性0√126．随地大便0√127．喜欢吹牛或自夸0√128．精神不能集中．注意力不能持久01√29．老是想某些事情不能摆脱，强迫观念(说明内容)0√122lo．坐立不安活动过多012√11．喜欢缠着大人或过份依赖0√1212．常说感到寂寞0√1213．胡里胡涂，如在云里雾中0√1214．常常哭叫0√1215．虐待动物0√1216．虐待、欺侮别人或吝啬0√1217．好做白日梦或呆想0√1218．故意伤害自己或企图自杀0√1219．需要别人经常注意自己01√220．破坏自己的东西01√221．破坏家里或其它儿童的东西01√222．在家不听话01√223在校不听话01√224．不肯好好吃饭01√225．不与其他儿童相处0√1226．有不良行为后不感到内疚01√227．易嫉妒0√1228．吃喝不能作为食物的东西(说明内容)0√1229．除伯上学外，还害怕某些动物、处境或地方(说明内容)0√1230．怕上学0√1231．怕自己想坏念头或做坏事0√1232．觉得自己必须十全十美0√1233．觉得或抱怨没有人喜欢自己01√234．觉得别人存心捉弄自己0√1235．觉得自己无用或有自卑感0√1236．身体经常弄伤，容易出事故0√1237．经常打架0√1238．常被人戏弄0√1239．爱和出麻烦的儿童在一起0√1240．听到某些实际上没有的声音(说明内容)0...
