ASA 2017 知识更新：手术室里的肥胖患者VIP免费

通常情况下，肥胖的定义为体重指数（BMI）>30kg/m2。一般认为BMI越高,围手术期并发症的风险越高。但是肥胖究竟会带来多严重的问题呢？1气道问题尽管传统上，肥胖患者被认为是困难插管的高危人群，但其实这一观点缺乏文献证据支持。仅凭体重并不能预测困难气管插管（文献中定义尚不统一），而BMI的预测性也很弱。传统预测困难气道的危险因素同样适用于肥胖患者：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）,颈围大，Mallampati分类3或4级。所有患者气道的病史和体格检查均应包含这些项目，肥胖患者当然也是如此。事实上，皇家麻醉学院和困难气道学会的第四次国家审查项目（NAP4）“英国气道管理的主要并发症”中的因素之一是未对肥胖患者的气道检查做记录。这意味着未能完成检查；而纳入审查的53例肥胖患者中，有17例甚至没有记录Mallampati分级。2013年ASA“困难气道管理实践指南”更新，在气道病史和体格检查中也提到了肥胖问题，也就是说肥胖与困难气道之间存在可见的相关性。尽管困难气管插管的发生率可能低于预期，但肥胖患者的气道问题仍应得到重视肥胖是困难面罩通气（MV）的危险因素。密歇根大学进行了为期4年的MV观察研究，共纳入了53,000例病例，其中2.2%发生了“通气困难”，表现为“氧合不足、MV不稳定或需两人进行MV”，0.15%发生了“无法通气”，表现为“尽管有气道辅助设备和他人的帮助，在正压通气期间仍无法测出呼气末二氧化碳且胸壁无起伏”。BMI>30kg/m2的患者为可预计的MV困难。困难MV同时伴困难插管的独立预测因子有：OSA,Mallampati3或4级，颈部影像学改变，男性以及有胡须。因此，在困难插管的罕见情况下，MV的常规补救技术也可能失败。与此同时，医师需要面对严重肥胖患者的心肺生理现状——体重的增加需要提高心排出量以向组织提供氧气。总体重的增加不仅仅是灌注相对较差的脂肪组织的增加，同时也伴有灌注良好的瘦体重增加。尽管机体对氧气供应的需求增加，但功能残气量（FRC）却下降，与此目标背道而驰，导致在诱导和插管过程中呼吸暂停期间的氧合储备减少。已有数项技术可用于诱导期以改善FRC，包括持续气道正压或呼气末正压、25°〜30°反Trendelenburg体位（头高脚低位）以及最近面世的高流量鼻导管给氧。关于肥胖患者围手术期高流量鼻导管给氧益处的研究仍在进行中，包括通过标准的鼻导管（5L/min〜15L/min）或商品化设备（可湿化，流量高达70L/min）。至少有一项研究证明，对于BMI30〜35的男性患者，在诱导后通过鼻导管给予5L/min的02吸入可延长氧饱和度下降至95%以下的时间。另一个有趣的和具有区域性的争议是，在确保严重肥胖患者气道安全时应使用琥珀酰胆碱还是非去极化肌松药。既往文献认为，肥胖是老年患者发生误吸的危险因素；但最近的研究表明，其主要原因可能是气道操作时间延长，而并非肥胖本身。因此，选择琥珀胆碱的理由是可更快地进入气道，避免了潜在的困难MV，而MV并非快速诱导的必要组成部分。反对琥珀胆碱者的理由则是其众所周知的副作用（术后肌痛、心律失常）以及由于肌颤搐引起的氧耗增加从而导致可能发生氧合降低更快的情况。这一点已在一项中国关于超重患者的研究中得到证实注射肌松药后SpO2降低至92%的时间间隔，罗库溴铵（0.9mg/kg）为329s，而琥珀胆碱（1.5mg/kg）则仅为283s，恢复通气后SpO2升至97%的时间间隔琥珀胆碱组也有所延长（36svs43s）。此项研究中琥珀胆碱的剂量高于常用剂量，这是否会影响结果目前尚不清楚。尽管目前已对麻醉诱导和气管插管给予了极大的关注，比如最佳的定位、预给氧以及气道辅助设备等，但肥胖患者的苏醒和拔管期间的风险尚未得到足够的重视2005年公布的一项ASA封闭索赔项目研究发现，肥胖患者的脑损伤和死亡索赔有37%与麻醉诱导有关，而与拔管相关的索赔则高达67%。随后的NAP4审查中也出现了相似的数据，在肥胖患者的气道事件中有46%发生于苏醒期。确保神经肌肉阻滞完全恢复，采用多模式、节省阿片类镇痛药物的镇痛方法，以及适当的0SA筛查和治疗可能有助于改善此领域的医疗表观。肥胖患者接受门诊手术在门诊手术中心（ASC）执业的麻醉科医师将越来越多地面临这样的问题：究竟是否应该对患者体重指数（BMI）...