医院第一类医疗技术定期评估审核申请书申请科室：科申请时间：＿＿年＿月＿日医务科制填表说明一、本表所称医疗技术是指我院开展的第一类医疗技术目录。二、本表注明“科室情况”由各科室负责人以电子文档方式填写规定时间内上报医务科，“审核结论”由相关部门填写，医务科统一打印。三、如因内容较多，表格不够时，可自行添加单元表格。四、填写人须保证所填写内容真实、确切。五、对本表如有疑问请联系医务科。1一、申请科室基本情况2（一）科室负责人姓名性别出生年月毕业院校专业最高学历工作年限职称获得时间职务专长工作简历进修学习情况时间进修地点进修专业个人专业工作简述：3（二）学科人员学历结构总人数硕士本科专科及以下主要人员情况姓名性别年龄学历职称专业进修情况（三）科室专用设备、实施4二、审核结论场所情况病室（）个病床（）张其他场所情况场所名称面积（平方米）专用设备情况设备名称型号及厂家数量（台）西门子双排螺旋CTSOMATOMSPIRIT型，上海西门子公司1DR摄影机HTKT-FC50型，北京华通1胃肠机PLD5000型，珠海普利德1（四）已开展医疗技术情况5二、审核结论技术名称开展时间（年）工作量（例/年）是否发生相关医疗事故X线检查X线透视检查普通透视食管钡餐透视床旁透视与术中透视X线摄影牙片数字化摄影(DR)X线造影T管造影静脉泌尿系造影逆行泌尿系造影肾盂穿刺造影膀胱造影阴茎海绵体造影输精管造影窦道及瘘管造影X线计算机体层(CT)扫描X线计算机体层(CT)平扫X线计算机体层(CT)增强扫描临床操作的CT引导核磁共振（MRI）扫描6（一）、医务科审核意见：签章：年月日（二）医疗技术管理委员会审核意见：签章：年月日7
