肺结节诊断与处理暨《亚太肺结节评估指南》解读建湖县人民医院王强2016.10.16概述___肺癌流行病学•支气管肺癌是目前全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤；•全球年死亡140余万人，占恶性肿瘤死亡人数18%；•我国75%肺癌诊断时已属晚期，5年生存率15.6%•原因就是就诊迟，对肺癌的早期X线表现认识不足。概述___科学评估的意义•肺癌早期可仅表现肺结节。而IA期(T1N0M0)肺癌手术治疗后长期生存率≥80%。因此，科学评价肺结节，及时发现恶性肺结节，是肺癌二级预防的重要工作内容之一。•早诊中央型肺癌，支气管镜（荧光）检查。肺结节评估指南——概况•ACCP(美国胸科医师学会)2013年修订的肺癌指南中，对肺结节评估进行了专门的阐述。•亚太肺专家小组，根据亚太地区特点，修订了《亚太肺结节评估指南》，将于今年在欧洲核心期刊上首次发表。肺结节评估指南——亚太指南特点•亚太指南中的关键条款与APCC指南基本一致。不同：A.临床医生应该重视室内、外空气严重污染导致肺癌的风险；B.关注女性非吸烟人群肺腺癌的高发；C.肉芽肿性疾病和其他感染性疾病在亚太高发病率高，建议延长ACCP推荐的对肺结节的观察时间；D.亚太地区肺结核高发，不宜用PET筛查肺部结节，推荐非手术活检确诊和定期随访。肺结节定义•直径≤3cm，边界清楚，影像学不透明，周围被含气肺组织完全包绕的，小的局灶性、类圆形单发，或多发结节。•不存在肺不张，肺门淋巴结肿大和胸腔积液。原位腺癌结节4毫米原位癌节结肺错构瘤小细胞肺癌体积年增长对比概述___结节检出率螺旋CT普及，肺结节检出率显著提高。据统计，美国年发现孤立性肺结节(SPN)15万例，偶然发现占90%。研究显示：社区胸片SPN检出率为2/1000（0.2%）。概述___评估现状肺结节有早期肺癌可能，如果不能正确解读、评估。评估过度积极（宁左勿右），加重精神负担，导致过度检查、医疗，造成“谈结节色变”的社会现象；小征象，大问题！评估过度保守（多数是认识不足），导致早期肺癌漏、误诊；肺结节常见病理类型及占比良性:非特异性肉芽肿、感染性肉芽肿（包括结核、真菌感染等）、错构瘤等；恶性:肺腺癌、鳞癌、单发恶性肿瘤转移灶等。肉芽肿53.9%；恶性肿瘤28.3%；错构瘤6.6%；转移瘤3.5%，其他。恶性结节占三分之一左右。肺结节≠肺癌肺结节评估——方法•临床信息：年龄，肿瘤史及肿瘤家族史，吸烟，职业接触等•影像学方法：分析结节特点，推荐随访或临床诊疗措施。•肿瘤标志物：小细胞肺癌--胃泌素释放肽前体，神经特异性烯醇化酶。鳞状细胞癌抗原和细胞角蛋白片断--鳞癌。CEA等•临床肺癌概率：梅奥模型肺结节评估——第一步：了解历史、完善检查•胸片或胸部CT发现肺结节。首先，应与既往影像资料对比；•既往有，且2年无明显变化，无须CT随访(高危患者除外：年龄50~75岁，合并吸烟、变动吸烟、职业暴露、恶性肿瘤史或肺癌家族史、COPD或PTF其中之一)•既往无，如果是胸片，必须做螺旋CT扫描评估。肺结节评估——第二步：恶性概率定量评估临床判断有恶性可能，做恶性概率定量评估。方法较多，指南建议采用梅奥模型。梅奥肺结节恶性概率预测模型•恶性概率=ex÷(1+ex)e是自然对数•X=6.8272+(0.0391×﹣岁数)+(0.7917×吸烟史)+(1.3388×肿瘤史)+(0.1274×直径mm)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×位置)•吸烟史、肿瘤史、毛刺征有取1，无取0•位置：上叶取1，其余取0•OR值：岁数1.04/年，吸烟史2.2，5年前胸腔外肿瘤史3.8，直径1.14/mm，毛刺征2.8，上叶2.2（等于1无意义，大于1为风险因素，小于1为保护因素）肺结节恶性概率结果判断•＜5%为极低概率•5%～65%为低至中等概率•＞65%为高概率恶性概率举例•50岁，吸烟，有肿瘤史，毛刺征+，部位在上叶，直径15mm•X=6.8272+(0.0391×﹣岁数)+(0.7917×吸烟史)+(1.3388×肿瘤史)+(0.1274×直径mm)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×位置)=6.8272+(0.0391×50)+(0.7917×1)+(1.3388×1)+(0.1274×15)﹣+(1.0407×1)+(0.7838×1)=0.9938恶性概率=ex÷(1+ex)=e0.9938÷(1+e0.9938)=2.718÷3.718=0.7310计算结果大于65%，高概率。影像学评估——第三步：找结节影像学特点1.实质性结节（SN）2....
