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肌松药作用的监测现代全麻包含了全身麻醉药,麻醉性镇痛药和肌肉松弛药。肌松药的应用,对维持适当麻醉,避免麻醉过深所导致的生理干扰、为手术提供安静术野和良好的操作条件,增加机体对气管插管的耐受具有不可替代的作用,已成为现代全麻的三要素之一。但是多年来,临床评价肌松药的标准多以临床征象为主,如睁眼、抬头、举臂、吐舌、潮气量及吸气负压等试验,因影响因素多,且很不精确,其实验结果评价肌松作用有很大局限性,故并不可靠。许多文献报道,可采用神经刺激器等进行肌松药的监测,有些可达定性,有些指标具有定量意义,对临床合理应用肌松药有很强的指导意义。一、全麻期间肌松监测的意义(1)决定最佳的气管内导管插管时机。(2)维持适当的肌松,保证对气管内插管的良好耐受,为术者提供松弛,安静的术野,保证手术各阶段顺利进行,尤其精细手术的进行。(3)避免琥珀胆碱过量,并对其用量过多引起的II相阻滞作出正确诊断。(4)合理使用药物,可节省肌松药量。(5)决定肌松药逆转的时机及拮抗药的剂量。(6)指导肌松药的使用方法和追加肌松药的时间。(7)对术后呼吸功能不全进行原因的鉴别,确诊是否存在肌松药的残余效应,及决定最佳拔管时机。二、肌松药作用的监测方法1.神经刺激器是临床上常规应用的肌松药作用监测仪,要求操作简单,轻便,安全可靠。脉冲宽度0.2-0.3ms,单相正弦波,电池使用时间长。理想的神经刺激器应为桓流,呈线性输出。输出电压300-400V,当皮肤阻抗为0-2.5千欧姆时,输出电流25-50mA,最大电流60-80mA。但末梢较冷时.皮肤阻抗增大(>2.5-5千欧姆),则输出电流减少,对刺激的反应降低,为克服上述缺点,神经刺激器应有电流指示及低电流报警,避免判断错误。远端电极放在近端腕横纹1cm尺侧屈腕肌桡侧,近端电极置于远端电极近侧2-3cm处。对尺神经刺激,产生拇指内收和余四指屈曲,凭视觉和触觉估计肌松程度。此方法系客观指标,主观评价的方法。2.加速度仪为新型神经肌肉传递功能监测仪。基本原理根据牛顿第二定律,即力等于质量和加速度的乘积,公式为f=ma,因质量不变,力的变化与加速度呈正比,即加速度可反映力的变化。测定时将微型加速度换能器,固定于拇指端腹侧,将刺激电极置于尺神经体表处,刺激方法与神经刺激器相同,技术要求恒流60mA,阻抗小于5千欧姆,脉冲信号4.2-4.3ms。当尺神经受刺激后,拇指移位换能器转换为电信号,输入加速度仪进行分析,可自动显示各项参考数并有图像与数据,以及趋向和打印。加速度仪监测神经肌肉功能的精确度与机械测定相似。而且换能器不易受外界影响,操作简单、方便,是可用于临床及临床科研工作的极好工具。3.肌机械图(MMG)对腕部尺神经行超强刺激,用力移位换能器能测定拇收肌或外展小拇肌产生的收缩力,转换成电信号,经放大后显示在荧光屏上或打印记录。为测量准确并重复性后,需加一定的前负荷(50-300g),以使肌肉在收缩前处于等长状态。若前负荷低或没有前负荷.均可使肌肉产生的收缩力降低,影响测定的准确性。该方法主要用于临床研究。4.肌电图(MEG)诱发MEG是观察和记录肌肉的复合动作电位,评定相应肌电反应。电极可放在手部、腕部、前额或足底。但以刺激之神经为主,测定反应振幅和肌电活动的积分,代表运动单位肌电反应的总和。MEG主要用于科研和教学。测定肌电部位相对较多,准确性虽高,但不及肌机械图。因MEG测定的不是肌肉产生的收缩力,而是产生收缩力之前的电活动,可用于婴幼儿。三、电刺激的类型和方式1.单次颤搐刺激(singletwichstimulation)刺激频率0.1-1Hz,刺激时间0.2ms,一般每隔10秒刺激一次,也可每秒刺激一次,以便使神经肌肉终板功能恢复至稳定状态。刺激频率越快,肌肉收缩幅度降低越明显,储存的乙酰胆碱消耗也越快。衰减与频率呈正比。单次颤搐刺激需在用肌松药测定反应对照值,用药后的测定值以对照值的百分比来表示神经肌肉功能的阻滞程度。其优点是简单,可用于清醒病人,并可作重复测试。缺点是敏感性差,终板胆碱能受体有75%-80%被阻滞时,颤搐反应才开始降低,90%受体被阻滞时才完全消失。故单次颤搐刺激恢复到对照值水平时.仍有可能存在非去极化肌松...

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