山东省立医院临床药学科张雅慧2015.9.19抗凝药物临床合理应用（动脉-高流速、静脉-低流速）血小板血流血流动脉TMTMPGIPGI22血流血流血小板静脉凝血系统凝血系统血栓形成机制静脉肺动脉栓塞(PE)•血凝块移行至肺脏并发生嵌顿•大多数血凝块为深静脉血栓深静脉血栓(DVT)•是下肢深静脉中形成的血栓•风险因素包括:•血管损伤•血流淤滞•血液高凝状态动脉•房颤(AF)可引起血栓形成，然后移行到脑部•AF使发生中卒中的风险上升卒中DVT+PE=静脉血栓栓塞性疾病(VTE)急性冠脉综合征(ACS)包括不稳定性心绞痛以及心梗MI–凝血系统激活参与此过程急性冠脉综合症血栓形成是很多疾病的重要环节传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径内源性途径内源性途径外源性外源性途径途径XIaXIaXIIaXIIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIaVaVaVIIaVIIa组织因子组织因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白DunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-237ATIII+Xa+IIa(1:1ratio)普通肝素1930s1930sATIII+Xa静脉间接Xa抑制剂20022002IIa口服直接凝血酶抑制剂20042004ATIII+Xa+IIa(Xa>IIa)低分子量肝素1980s1980sII,VII,IX,X(ProteinC,S)华法林1940s1940sXa口服直接Xa抑制剂20082008IIa静脉直接凝血酶抑制剂1990s1990s抗凝药物直接间接口服非口服VK拮抗剂重组水蛭素比伐卢定阿加曲班肝素类低分子肝素类磺达肝癸钠利伐沙班阿哌沙班达比加群酯多靶点单靶点常见抗凝药物外源性凝血外源性凝血途径途径XIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIaVIIaVIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426肝素组织因子组织因子抗凝血酶III内源性凝血途径内源性凝血途径肝素类抗凝机制外源性凝血外源性凝血途径途径XIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIaVIIaVIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426戊糖组织因子组织因子抗凝血酶III内源性凝血途径内源性凝血途径肝素类抗凝机制普通肝素普通肝素平均分子量平均分子量15000d15000d有相似的抗有相似的抗XaXa与抗与抗IIaIIa活活性性低分子肝素（低分子肝素（LMDHLMDH））平均分子量平均分子量4000-5000d4000-5000d抗抗XaXa大于抗大于抗IIaIIa活性活性戊糖戊糖分子量分子量1728d1728d只有抗只有抗XaXa活性活性肝素类抗凝药物的作用机制示意图ACCP7.Chest.2004;126:188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaematol2002;19(2):137-150;JEFFREYI.WEITZ.TheNewEnglandJournalofMedicine.1997;337:688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175肝素类的药效学特征特征普通肝素LMWH磺达肝癸钠分子量15kDa4~6.5kDa1.7kDa抗因子Ⅹa/Ⅱa1:12~4:1只作用于Ⅹa与血小板结合能力强弱极弱与血浆蛋白结合能力强弱极弱鱼精蛋白解救作用显效作用不明显无临床监测需要一般不需要不需要苏定冯，陈丰原。心血管药理学。北京：人民卫生出版社，2010:522商品名药品名称规格抗Xa/IIa比值T1/2（h）作用持续时间肝素钠2ml:12500U1：113~4克赛依诺肝素钠0.6ml:6000AxaIU4：13~510~24速碧林低分子肝素钙0.4ml:4100AXaIU2~4：13~410~24齐征低分子肝素钠0.4ml:5000IU2~4：13.510~24安卓磺达肝癸钠0.5ml∶2.5mg—17肝素类的药动学特征•不同的商品制剂其生产工艺不同，抗Ⅹa活性特点及其生物利用度、t1/2等药动学特点不同，因此使用时剂量及疗程应参见药品说明书，且不同类别的低分子肝素不等效，同一疗程中不能互换！外源性凝血外源性凝血途径途径XIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIaVIIaVIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426组织因子组织因子华法林内源性凝血途径内源性凝血途径华法林作用机制华法林作用机制达峰时间（h）48~72血浆蛋白结合率（%）98～99半衰期（h）10～60代谢肝脏（CYP2C9）排泄肾脏华法林药学特征起效缓慢治疗窗窄与众多药物存在相互作用；受肝脏代谢酶的基因多态性影响•预防及治疗：口服第1～3天3～4mg（年老体弱及糖尿病患者半量即可），3天后可给维持量每天2.5～5mg（可参考凝血时间调整剂量使INR值达2～3）华法林的用法用量对已合成的凝血因子无对抗作用，需待其耗竭后，才能发挥作用，...
