温州市智能审核监控平台事中控制规则及有关内容(信息反馈)为了衔接医保审核交易系统和智能审核监控平台事中控制规则的一致性，特梳理此文档。一、医保政策、三大目录有关规定：医疗费用明细审核包括“医疗服务项目审核”和“药品审核”及“医用材料审核”三大部分，审核剔除依据分别是《医疗服务项目目录库》、《医保药品目录库》、《医用材料库》和《浙江省医疗服务价格手册》及相关医保政策。限定支付的类型有：1.《医疗服务项目目录》和《药品目录》范围的限制；2.医疗服务项目和药品按照“甲类”和“乙类”的限制进行支付；3.工伤保险和生育保险在药品费用支付时不分甲、乙类；4.药品、材料、服务项目按职工基本医疗、离休和二乙三类不同人群区分自理比例；5.使用范围限制支付（在目录上注明）；6.限额和限价（指在限额和限价内的材料、服务项目纳入医保计算，超过限额和限价的费用为自费部分），限价需限价后自理，限额需自理后限额；7.中心监护病房、层流病房费用支付，包括ICU，CCU病房的床位费及治疗费。自住中心监护病房起14日内病房费用，按基本医疗保险规定支付，15-60日，先参保人自理10%后，按基本医疗保险规定支付，61日及以上，先参保人自理30%后，按基本医疗保险规定支付；8.普通病房床位费f11090000100标准：基本医疗保险支付限额为45元/日；离休人员支付限额55元/日；二等乙级以上革命伤残军人支付限额45元；城居医保人群支付限额为35元/日.急诊观察床位费f11090000500支付限额为17元/日；9.疗程限制（指一个规定期限内，使用某个医疗服务项目列入基本医疗保险支付范围的次数或时间高限）；10.限额支付（指一个治疗过程中，使用某个或某类医疗服务项目或医用材料，列入统筹基金支付范围的最高限额。超过最高限额部分的费用，基本医疗保险不予支付）；11.适应症限制（指符合适应症范围时，使用该医疗服务项目列入基本医疗保险支付范围。有适应症限制的，应具备相应的临床诊断或依据）；12.其它限定支付。（“限子女统筹”、“限生育”和“限工伤”的医疗服务项目，不属于基本医疗保险支付范围，其费用按当地的有关规定列支、结算）；其它限定支付，按《医疗服务项目目录》的规定执行。13.离休干部目录内有自理比例的项目与材料不需要自理，按1支付，但限额限价仍然有效，目录外的诊疗与材料也是自费不支付的；14.二乙、城镇职工（住院与救助、公务员等）目录内的材料与项目按温州有关文件的自理比例执行；二、“医用材料”的限定支付：“医用材料”和“医疗服务项目”的支付相对应。属于“医疗服务项目”内的项目需使用的医用材料，列入“医用材料”部分，且符合1“适用项目”及“备注”栏规定的，纳入基本医疗保险支付范围；医疗服务项目不属于基本医疗保险支付范围的，该医疗服务项目中使用的医用材料，基本医疗保险不予支付。“医用材料”的限定支付类型如下：1.分类编码为CQ的医用材料，主要包括人工器官类，先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，单项累计最高限额暂定为3万元；2.分类编码为CG的医用材料，属于骨科脊椎内固定材料，先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，单项累计最高限额暂定为2万元；3.分类编码为CL的医用材料，单价在200元以上的（不含200元），先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，累计最高限额暂定为4万元。其它医用材料按基本医疗保险规定支付；4.“临床各系统诊疗”及“手术治疗”类的项目中，项目名称未注明内镜下诊疗、手术的，使用内镜进行手术治疗的加收费用，按乙类项目列入基本医疗保险支付范围；其它未在《医疗服务项目目录》“备注”栏注明加收的费用或《浙江省医疗服务价格手册》“除外内容”栏中未注明可以另行收费的，不属于基本医疗保险支付范围。5.单价在200元（不含200元）以上的医用材料，根据国产、进口材料不同，先由个人自理部分费用后，再按基本医疗保险规定支付。（国产和合资产品先个人自理10%，进口产品先个人自理20%）。三、药品限定支付范围《药品目录》“备注”栏中对部分药品的限定支付范围，是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生...
