2025年烧伤外科病历模板VIP专享VIP免费

第二十三节烧伤外科病历一、烧伤外科病历书写规定（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：1．询问烧伤的时间、因素、通过、受伤时环境、衣着、灭方办法，有无其它外伤及中毒，拟定有无休克、吸入性损伤，理解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场急救状况及当时有无昏迷等。2．注意来院前及达成急诊室期间的病中我及其解决，涉及输液、用药、创面解决、全身状况与尿量等。3．对意外事件，自杀或被杀通过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。（二）体格检查1．普通检查同普通外科。2．烧伤外科状况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的体现）。烧伤面积的预计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，与否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环状况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应统计创面感染状况。如系电烧伤，应统计电流出、入口。（三）检查及其它检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院统计大多采用表格式。（许丰勋）二、烧伤外科病历示范烧伤入院统计门诊号911005床号2住院号100521姓名陈兵性别男年纪36岁婚否已籍贯江苏省南通市工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号烧伤日期1991年10月5日20时入院日期1991年10月5日21：50时病史烧伤因素火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h入院前通过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周边邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清晰，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。过去病史平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾防止接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。体格检查体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。体重58kg。普通状况发育正常，营养中档。神志清晰，表情痛苦，不停呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。胸部胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。腹部右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。脊柱及四肢无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂外阴及肛门无特殊发现其它损伤无损伤状况及损伤面积见附图检查及其它检查血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L尿常规比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。粪常规阴性血液生化检测：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：总胆红素10µmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U胸部X线片无异常发现心电图正常诊疗1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱº8%，深Ⅱº25%，Ⅲº31%2．烧伤性休克3．吸入性损伤（轻度）医师欧阳林/王风烧伤部位和深度统计烧伤面积（%）分度头颈前躯干后躯干上臂前臂手大腿小腿足臀外生殖器总计浅二度3328深二度111121025三度210187331合计431012875103264正常值7.03.012.012.08.07.05.020.013.07.05.01.0100.0入院病历姓名陈兵工作单位职别上海七一童车厂工人性别男住址上海江宁路10号年纪36岁入院日期199-10-522：00婚否已病史采用日期1991-10-5籍贯江苏省南通市病史统计日期1991-10-6民族汉病情陈说者患者妻主诉香蕉水火焰烧伤周身2小时现病史今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居快速用水灭火。约10分钟后患者被人救...