小儿重症肺炎一、概论重症肺炎是指在肺炎病程中，除含有常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累体现的危重阶段。肺炎是小儿的一种重要常见病，尤多见于婴幼儿。据国内各地统计，肺炎病儿占小儿内科住院人数的24%～56%。小儿肺炎死亡占整个小朋友死亡的五分之一以上，重症肺炎是致死的重要因素，现在仍占小儿死亡率的首位。鉴于重症肺炎的预后差，严重威胁小朋友生命及健康成长，因此，世界卫生组织已将小儿肺炎列为三种重要儿科疾病之一，我国亦将其列为儿科重点防治的四种疾病之一。二、发病因素1.感染小小朋友症肺炎以感染性占绝大多数。(1)病毒感染近年来随着抗生素的广泛应用，病毒性肺炎发病率逐步增加，而细菌性肺炎相对减少。其中以腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒为主。(2)细菌感染重要由肺炎球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引发。2.年纪因素婴幼儿容易发生重症肺炎，1岁下列婴幼儿免疫力很差，肺炎易于扩散，可快速恶化。3.机体状态早产儿、佝偻病、先天性心脏病、营养不良患儿及有呼吸系统外并发症者易于发生重症肺炎。患重症感冒、麻疹、百日咳后患肺炎的，亦较易转变为重症肺炎。三、临床体现1.重症肺炎的普通症状初有发热、咳嗽、流涕等，然后快速出现严重的中毒症状，如精神萎靡，面色苍白、灰暗，拒食，呕吐，腹胀。2.呼吸系统体现咳嗽、气喘最为突出，可咳出白色粘痰(病毒性)、脓性痰(细菌性)甚至粉红色泡沫痰(肺水肿时)。体检可见呼吸表浅、频速、鼻扇、吸气三凹征、唇周及四肢末端紫绀。听诊闻中、小水泡音或有喘鸣音。3.肺炎并呼吸衰竭体现呼吸困难加重，呼吸浅快，重者转为浅慢，节律变化。三凹征明显或反而不明显，口唇发绀，烦躁或嗜睡、昏迷、惊厥，后期可出现脑水肿、脑疝体现。PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)。4.心血管系统体现及心衰体现重症肺炎往往出现循环系统受累，体现为脉搏微弱、心率加紧、心音低钝呈奔马律、紫绀加重、肺部罗音增多等。严重者可有肝脏肿大、静脉充盈、四肢水肿等心衰体现。出现休克和周边循环衰竭时可见面色苍白、皮肤灰暗湿冷，出现花斑、毛细血管充盈时间延长、血压下降、尿量减少，甚至可有DIC合并出现。5.神经系统症状精神萎靡、嗜睡或烦躁、重者意识障碍、视神经乳头水肿、昏迷、惊厥、进而可出现脑疝，患儿因中枢性呼吸衰竭而死亡。并发中毒性脑病时可见高热头痛、呕吐、烦躁或嗜睡、惊厥和昏迷。脑脊液压力明显增高而不伴其它变化。6.消化系统症状食欲减退、呕吐、腹泻、腹胀，甚至中毒性肠麻痹。7.水、电解质及酸碱平衡紊乱可有脱水或水钠潴留体现，常有代谢性酸中毒体现，严重者可同时有呼吸性酸中毒四、诊疗1.小儿重症肺炎的诊疗除有肺炎的呼吸系统症状外，尚并发呼吸衰竭、心力衰竭、弥漫性血管内凝血、超高热或体温不升、中毒性脑病或伴有较严重的先天性心脏病。作出小小朋友症肺炎的诊疗时，必须同时明确其并发症。2．并发中毒性脑病的诊疗在高热期间，忽然出现头痛、呕吐、烦躁不安、惊厥及昏迷，脑脊液压力明显增高而不伴有其它变化。3.并发心力衰竭的诊疗若患儿忽然发生极度烦躁不安，呼吸超出60次/分，心率超出180次/分，心音低钝并呈奔马律，且明显发绀，面色、皮肤苍白、发灰、发花、发凉，应作为疑似心力衰竭，经给氧及镇静剂20～30分钟后仍不好转，或出现肝脏快速增大和/或颜面、下肢水肿者，可确诊为并发心力衰竭。4.并发呼吸衰竭的诊疗①轻症呼吸困难，三凹征明显，呼吸加紧，偶有呼吸节律变化。口唇发绀，轻度烦躁或精神萎靡。PaO2≤6.67kPa(50mmlL/g)。②中症呼吸困难、三凹征加重，呼吸浅快，节律不整，偶有殍吸暂停。口唇发绀明显(有时呈樱红色)，嗜睡或躁动，对针刺反映迟钝。PaC02为6.67～9.20kPa(50mmHg～69mmHg)。PaO2≤6.67kPa。③重症呼吸困难，三凹征明显或反而不明显，呼吸由浅快转为浅慢，节律紊乱，常出现下颌呼吸和呼吸暂停，呼吸音减低。口唇发绀加重，四肢末端发绀、发凉。昏睡或昏迷，甚至惊厥。此时可能出现脑水肿、脑疝体现(如球结膜水肿、视神经乳头水肿、瞳孔及肌张力变化等)。PaCO2≥9.33kPa(70mmHg)。PaO2≤6.67kPa.五、鉴别诊疗1.支气管哮喘重症有一定的发...
