一、术前检查统计基本资料：主诉：盼望：全身状况：为了确保手术的顺利进行及您的身体健康请逐条阅读并认真填写下列内容高血压有（）无（）近来一次测量血压值:与否有长久服用降压药：无（)有（)药名:高血糖有（）无（）近来一次测量血糖值与否有长久服用降血糖药:无（)有(）药名:吸烟无（）有每日抽烟(）支姓名性别年龄籍贯档案号职业出生日期身份证号码电话地址（）近日感冒、咳嗽无（）有（)鼻炎/鼻窦炎无（）有（）药品、食物过敏史无()有（）过敏物：与否长久服用药品无（）有（）药名：近来与否做过体检无（)有（）近期如有体检，请附上体检报告（如：血常规、肝功、凝血功效等）妊娠（怀孕）无（)有（)妊娠(）月、哺乳期（）传染性疾病肝炎无(）有（）类型：结核无()有（）艾滋病无（）有（）其它传染性疾病：骨疾病无（)有（)骨疏松（）骨软化（）骨硬化（)心肌梗塞及冠心病无（)有（）（）个月内有发病先天性心脏病无（）有（）与否长久服用洋地黄制剂：请让为您主治的医师确认您现在身体与否适合手术（附)其它心脏病:请让为您主治的医师确认您现在身体与否适合手术（附）与否有装心脏起搏器/心脏支架无（)有（）血液病无（）有()罹患疾病：脑血管意外无（）有（）(）个月内有发病支气管哮喘无（）有（)发作频率:（)次/月肾上腺皮质功效低下无(）有（)近期与否有服用药品：甲状腺功效紊乱无（）有()甲减(）甲亢(）近期与否有服用药品有（)药名:无(）停药时长：精神疾病无()有（）我确保以上填写内容真实有效：__________口颌系统检查面型:开口度：笑线高度（露龈）：无牙颌:【】1。上颌2.下颌3。全口失牙时间:有无义齿修复：【】1。有2.无缺失牙：缺牙区跨度(mm)：___________________________________缺牙区的邻牙及对颌牙状况：______________________________________________________术区牙因______（残根、龋坏过大、牙髓根尖疾患、松动牙）拔除。牙龈质量：牙槽嵴状况：1。丰满2.较丰满3。萎缩4.严重萎缩5。骨缺损口内术区原修复体状况：（无、有)修复状况：【】1。固定义齿2。可摘义齿3.未完全修复4.未修复旧义齿状况：【】1.好2.中3。差颞颌关节：________________________________________________________________________夜磨牙：【】1.无2。轻微3。严重颞颌关节絮乱正：【】1。中2.疼痛3。关节杂音4。开口障碍5。异常牙合运动6.其它X—线片:【】1.牙片2.咬片3。全景片4.CBCT。附图摄片时间：读片内容：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________原始模型统计：(附图）拟治疗计划：(由于存在个体差别，实际治疗过程有可能变更原治疗计划)根据患者检查及身体状况，拟定下列治疗计划：患者将分____次进行手术.一期第一次手术手术方式手术日期种植区域手术模板施术医生即刻种植（）早期种植（）常规种植()延期种植(）种植系统:植体直径：植体长度：进行其它手术GBR（）上颌窦外提高（）上颌窦内提高（）无（）其它手术：附加材料骨粉（）骨膜（）自体骨（）钛架、钛网（)一期第二次手术手术方式手术日期种植区域手术模板施术医生即刻种植（)早期种植（）常规种植（）延期种植（）种植系统：植体直径：植体长度：进行其它手术GBR（）上颌窦外提高（)上颌窦内提高（)无(）其它手术:附加材料骨粉（）骨膜(）自体骨（）钛架、钛网（）一期第三次手术手术方式手术日期种植区域手术模板施术医生即刻种植（)早期种植(）常规种植(）延期种植（）种植系统：植体直径：植体长度：进行其它手术GBR（)上颌窦外提高（）上颌窦内提高（)无（）其它手术:附加材料骨粉（）骨膜（）自体骨（）钛架、钛网（)二期种植上修复施术医生：_________________修复方式即可修复(）即可负重（）早期修复（)常规修复（）延期修复（）基台选择临时基台:有()无(）永久基台类型、型号：种植上部修复选择:二、手术统计1、术前准备：全口洁治（无、有）呼吸道疾病:______________血压：___________心率：_____...
