2025年临床医师实践技能第一站病史采集VIP免费

临床医师实践技能第一站病史采集+病例分析样题（一）昭昭医考一、病史采集试题编号01简要病史：女性，40岁。间断腹泻伴左下腹痛3年，再发1周门诊就诊。规定：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应当询问的患者现病史及有关病史的内容写在答题纸上。1、现病史【本题10分，建议6分钟内完毕本题】解析：（1）根据主诉及有关鉴别询问①发病诱因：有无饮酒、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、服用药品、精神因素。②腹泻：发作时大便次数、量、性状（需询问有无脓血或黏液便），有无特殊气味，有无里急后重。发作频度及持续时间，加重或缓和因素。③腹痛：程度、性质、规律（与进食及排便的关系），有无放射。发作频度及持续时间，加重或缓和因素。④随着症状：有无恶心、呕吐、腹胀，有无发热、盗汗、心悸、乏力。（2）诊疗通过①与否曾到医院就诊，做过哪些检查。②治疗状况：与否用过抗菌药品，止泻药品治疗，疗效如何。（3）普通状况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化状况。2、其它有关病史【本题5分，建议5分钟内完毕本题】解析：（1）有无药品过敏史。（2）与该病有关的其它病史：有无细菌性痢疾、结核病、炎症性肠病、肠寄生虫病、肿瘤、糖尿病及精神神经系统疾病病史。月经与婚育史。有无肿瘤家族史。二、病例分析试题编号01病史摘要：女孩，3岁半。发热4天，咳嗽、气促2天。患儿4天前受凉后出现发热，体温最高达40.1℃，无寒战、惊厥，服用退热药体温可临时下降，很快又升高。2天前开始出现咳嗽，有痰，随之出现气促，无呕吐、腹泻。发病以来，精神差，进食减少，小便正常。既往体健，足月顺产，否认产伤、窒息史，准时添加辅食。生长发育同正常同龄儿，准时防止接种，否认遗传病家庭史。查体：T39.2℃，P140次/分，R40次/分，BP90/60mmHg.急性热病容，精神差，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口周微发绀，咽喉充血，扁桃体Ⅰ度肿大，未见分泌物，胸廓对称，呼吸急促，双下肺可闻及中细湿啰音。心界不大，心率140次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝肋下2cm，质软，脾未触及。双下肢无水肿。神经系统检查无异常。实验室检查：血常规：Hb120g/L，RBC4.0×1012/L，WBC17.8×109/L，N0.78，L0.22，Plt212×1012/L，C反映蛋白28mg/L（正常值≤10mg/L）。粪常规（-），尿常规（-）。规定：根据以上病历摘要，请将初步诊疗、诊疗根据（如有两个及以上诊疗，应分别列出各自诊疗根据，未分别列出者扣分）、鉴别诊疗、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。1、初步诊疗【本题4分，建议3分钟内完毕本题】解析：初步诊疗：支气管肺炎（细菌感染可能性大）2、诊疗根据【本题6分，建议3分钟内完毕本题】【解析】诊疗根据（初步诊疗错误，诊疗根据不得分）（1）学龄前小朋友，急性起病。（2）呼吸系统体现：咳嗽、咳痰、气促。（3）全身中毒症状：发热、精神差、进食减少。（4）呼吸急促，口周微发绀。（5）双下肺可闻及中细湿啰音。（6）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，CRP增高。3、鉴别诊疗【本题4分，建议3分钟内完毕本题】【对的答案】鉴别诊疗：（1）急性支气管炎（2）支气管异物（3）其它病原所致肺炎（4）肺结核或支气管哮喘。4、进一步检查【本题4分，建议3分钟内完毕本题】【对的答案】进一步检查：（1）胸部X线片。（2）痰或血细菌培养+药敏实验。（3）动脉血气分析或前降钙素（PCT）。（4）肝肾功效、血清电解质。5、治疗原则【本题4分，建议3分钟内完毕本题】【对的答案】治疗原则：（1）保持室内空气流通，营养丰富易消化饮食，维持水电解质平衡。（2）吸氧、必要时吸痰。（3）应用抗菌药品。（4）退热、止咳、祛痰、雾化吸入。