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全胃肠外营养（TPN）的临床应用〖查阅：365次〗〖发布时间：2008年6月27日〗〖返回〗〖关闭页面〗全胃肠外营养（TPN）的临床应用1967年StanleyDudrick与DouglasWilmore采用中心静脉输入高热能与氮源在临床获得成功，提出了全静脉营养(TotalParenteralNutrition，简称TPN)也称全胃肠外营养的理论。TPN治疗技术对提高危重患者的治愈率及重大手术的成功率有积极作用。它可以保护和支持器官、组织的结构与功能，维护细胞的正常代谢，参与机体生理功能和免疫功能的调控与修复，促进患者康复，从而缩短住院时间和康复时间。近年来，TPN作为一种特殊而有效的营养支持方式越来越受到肯定。为了强调所提供营养的完整性和有效性，保证机体组织的利用和合成，1983年又提出了以全营养混合液(TotalNutritionAdmixture，简称TPN)方式应用于肠外营养支持的概念。TPN又称“全合一(AllmOne，简称AIO)”，是将机体所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水等7大营养要素在无菌条件下，按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管的方式直接输入机体的注射液。采用TPN的方式消除了传统配液方式的某些弊端，具有以下优点：一次性无菌条件下配制，减少污染机会；以较佳的热氮比和多种营养物质组合后同步进入体内，可提高氮的利用，提高营养支持的效果；减少诸如高血糖、脂血症等并发症的发生；简化护士操作，便于管理等。随着TPN的应用越来越广，它在临床营养实践中的不少问题也暴露出来。例如对机体代谢特点缺乏了解，特别是对处于病理状态时的特点缺乏了解，以至制定的配方有不妥之处；对各种成分制剂问配伍变化缺乏前瞻性的掌握，以致影响TPN溶液的稳定；不熟悉各种营养制剂的特点，未能恰当地选择使用等。本文就TPN应用中存在的上述问题进行简要综述。1.TPN的成分和作用1.1碳水化合物碳水化合物的主要作用是提供能量和生物合成所需的碳原子。其中葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，因此是TPN热能的主要来源。1g葡萄糖提供4kcal热量。目前较常用有5％、10％、25％、50％等规格的注射液。70％葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病、手术或创伤所致的胰岛素不足的病人需要补充外源性胰岛素。其它的糖类物质如果糖，麦芽糖，醇类如山梨醇、木糖醇，乙醇等也可酌情选用。最新研究表明，在应激状态下，如术后、严重感染及烧伤患者，葡萄糖、果糖加木糖醇按8：4：2的比例混合供给，能达到最好的代谢效应。这是因为输液的葡萄糖浓度较低，使得血清葡萄糖水平也低，从而减轻了胰腺分泌胰岛素的负担，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用与蛋白质合成。目前，日本已有2种这样的混合制剂出现。我国目前尚无该类制剂，但其有效控制血糖水平的优点已经受到瞩目。1.2脂肪以乳剂形式用于临床，是TPN中重要的营养物质。它含热量高，氧化lg脂肪可提供9kcal的热量，同时还可为机体提供必须脂肪酸，并促进脂溶性维生素的吸收。根据脂肪乳中甘油三酯碳链的长短，可分为长链脂肪乳(LCT，14～24个碳原子)、中链脂肪乳(MCT，6～12个碳原子)及短链脂肪乳(2～4个碳原子)。LCT脂肪乳能提供人体的必需脂肪酸，但其氧化代谢速度较慢；与之相比，MCT具有代谢速率较快、基本不在组织内沉积、较少影响脂蛋白代谢和网状内皮系统功能等优点，因而特别适用于危重患者和肝功能不良者，用于新生儿的治疗也较安全。不过，MCT不能提供必需脂肪酸，大量输注还会产生毒性，因此临床一般应用LCT与MCT各占50％的物理混合制剂，以达到扬长避短的效果。短链脂肪酸尚处于动物实验和临床试验阶段。目前，临床上TPN支持中应用最广泛的脂肪乳剂是英脱利匹特(无锡华瑞)，它以精制大豆油为甘油三酯来源，卵磷脂为乳化剂，甘油为张力剂组成，属长链脂肪乳剂，其中约60％的脂肪酸是必需脂肪酸。脂肪乳基本上是等渗液，可适用于外周静脉营养，具有热量高、不需胰岛素参与、无高渗性利尿等优点。临床上有10％、20％、30％等规格，主要用于急性坏死性胰腺炎、肾功能衰竭、创伤及其他重症患者的营养，也可用于早产儿的治疗。此外，中，长链混合制剂在临床的应用也较广泛。在肠外...