健康体检自测问卷（试行）---打印、完成问卷随带到体检中心一、基本信息姓名：性别：□男□女出生日期：年月日身份证号：民族：□汉族□少数民族____出生地：省市县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系电话：二、健康史-家族史1
您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病
请选择疾病的名称：（可多选）A
外周血管病E
慢性肾脏疾病I
慢性阻塞性肺病J
风湿免疫性疾病N
其他____1-2
请确定所患的恶性肿瘤名称：A
您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗
否三、健康史-现病史2
您是否患有明确诊断的疾病或异常
请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选）A
外周血管病E
慢性肾脏疾病H
慢性胃炎或胃溃疡I
幽门螺杆菌感染J
慢性阻塞性肺病M
慢性胰腺炎O
慢性肝炎或肝硬化Q
慢性胆囊炎、胆石症R
类风湿性关节炎T
前列腺炎或肥大U
慢性乳腺疾病V
人乳头瘤病毒（HPV）感染W
请确定您所患的恶性肿瘤
