附件 1：受理编号：受理时间：湖南省建筑施工企业安全认证申 请 表企业名称（章）：填 报 日 期： 年 月 日填 表 说 明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改
二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写
三、企业应如实逐项填写，不应有空项
如没有填写的内容请填写“无”
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字
五、本表及附件，一律使用 A4 型纸打印
六、本表可在湖南建筑信息网（www
hunanjz
com）下载后用A4 型纸打印
承 诺 书本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责
本单位经自我考核评价后认为达到以下等级：□合格 法定代表人签字： 单位盖章： 年 月 日一、企业基本情况企业名称企业地址（邮编）及注册地营业执照注册号经济类型设立时间联系人职务手机号码电话传真电子邮箱建筑施工企业安全生产许可证编号企业资质等级及批准 时 间证书编号主项增项（4）增项（1）增项（5）增项（2）增项（6）增项（3）增项（7）企业法定代表人职务职称企业分管安全生产副经理职务职称安全生产管理机构负责人职务职称安全生产管理机构名称企业总人数专职安全生产管理人数申请安全认证之月起前 12 个月以来的安全生产事故情况 年共发生事故 起；死亡 人；重伤 人其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起 年共发生事故 起；死亡 人；重伤 人其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起二、企业安全生产业绩申请安全认证之月起前 12 个月以来受安全生产主管部门奖励情况时间奖项工程项目名称申请安全认证之月起前 12 个月以来受安全生产主管部门处罚情况时间罚项工程项目名称三、企业主要负责人、项目负责人名单序号姓名职务安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号四、企业专职安全生产管理人员名单序号姓名
