作业场所职业病危害申报表申报单位（盖章）申报日期襄垣县煤气公司申报承诺书申报单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）申报单位（盖章）年月日一、申报单位基本情况单位名称成立时间单位注册地址邮政编码作业场所地址邮政编码法定代表人联系电话注册类型职业卫生管理机构行业分类职业卫生负责人联系电话年末职工人数填报类别第一次申报变更申报生产工人数变更原因接触职业病危害因素人数申报人联系电话接触职业病危害因素女工人数注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）；副产品包含废气、废液、废渣等废品。三、作业场所职业病危害因素汇总表序号职业病危害因素名称（代码）作业场所名称职业病危害因素来源设备状态操作方式是否隔离接触人数作业场所浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数有（名称）无有（名称）无填表部门填表人审核人填表日期职业病危害因素检测机构检测日期主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）注：职业危害因素名称：①②③
