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脑出血个案脑出血个案护理查房护理查房脑出血个案脑出血个案护理查房护理查房概述• 脑出血 (cerebral heamorrhage) 是指非外伤性脑实质内出血 , 常形成大小不等的脑内血肿 , 有时穿破脑实质形成继发性脑室内及 ( 或 )蛛网膜下腔积血 .• 脑出血发生于大脑半球者占 80% ，在脑干或小脑者约占 20% 。脑出血好发部位多在基底节、内囊和丘脑附近。脑出血的致残率和病死率均较高，脑疝形成是导致病人死亡的主要原因。• 临床表现 突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫，失语，意识障碍，大小便失禁等。• 诱因 排除外伤性脑出血 , 其中高血压是最常见的诱因，寒冷 , 炎热季节或乍冷乍热 ,气候变化剧烈之季多发 , 暴怒兴奋 , 重体力劳作也是其主要诱因。护理评估• 患者张桂香，女， 68 岁，既往有高血压病史 20 余年，未遵医嘱服用降压药，喜欢食用腌制的咸菜类食品。• 2010-3-25 18 ： 00 无诱因下出现头晕，口齿不清，半右侧肢体乏力，呕吐胃内容物一次，无大小便失禁，无抽搐，无神志改变• 2010-3-25 19 ： 00 入抢救室治疗，患者神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆直径约 1.5mm ，对光反射存在，右上肢肌力 3级，右下肢肌力 3级，脑膜刺激征呈阳性。 Bp220/130mmHg ， HR80 次 /分， SPO2100%, 血常规白细胞 8.2*109/L, 血红蛋白 139g/L, 血小板 194*109/L ，电解质K:3.88mmoL/L, 凝血功能凝血酶原时间 13.4s ，凝血酶时间 28.6s ，血糖 6.6 mmoL/L 。头颅 CT示左侧基底节区脑出血。•2010-3-26 09 ： 00 复查头颅 CT 结果示出血量没有增加。•2010-3-26 10 ： 00 转入神经内科住院治疗。心理、社会评估• 病人面对突然发生的感觉障碍与肢体瘫痪的残酷现实以及担心预后，表现为情绪沮丧、悲观绝望，对自己生活的能力和生存的价值丧失信心，且因失语或构音困难而不能表达情感，使病人内心苦闷，心情急躁。严重脑出血病人神志不清、病情危重，家属多处于紧张、恐惧的状态。护理诊断• 清理呼吸道无效： 与肺功能下降、无法咳嗽有关• 舒适的改变：头痛； 与出血性脑血管病致颅内压增高有关 • 活动无耐力： 与脑出血使锥体束受损导致肢体活动乏力有关• 皮肤完整性受损： 与营养不良及机体抵抗力下降等因素有关• 营养失调，低于机体需要量： 与禁食和呕吐有关 • 知识缺乏（饮食、疾病、用药等）： 与信息来源受限有关• 有感染的危险： 与绝对卧...