飲用水水質處理藥劑申請公告審核表申請類別□ 申請，理由：（限勾選一項）□重新申請，理由： （本署駁回之日期及文號：年月日環署毒字第號）申請單位基本資料□自來水事業
（限勾選一項）□社區自設公共給水設備之管理單位
□簡易自來水之管理單位
名 稱 （ 全 銜 ）地址 縣鄉 鎮村鄰路段巷弄 (市) 區(市) (里) 號樓負 責 人 姓 名身分證字號聯 絡 人 姓 名電 話 號碼傳真號碼檢附文件及資料種類一覽表檢附文件及資料種類書表格式是否已檢附之文件及資料(一)申請單位及其負責人身分之證明文件格式一□是（詳見附件 □）否(二)准許使用該藥劑處理飲用水水質之相關國家證明文件□是（詳見附件 □）否(三)中文物質安全資料表（MSDS）—□是（詳見附件 □）否(四)申請藥劑之基本資料：中文及英文名稱化學名稱及化學式藥劑成分含量檢驗分析方法格式二□是（詳見附件 □）否(五)申請藥劑之使用說明： 使用目的、方法與時機 建議最高使用劑量 保存期限及保存方式□是（詳見附件 □）否(六)申請藥劑之主成分及可能副產品或不純物含量檢驗報告—□是（詳見附件 □）否(七)申請藥劑之製造說明，包含製造廠商、製造原料及來源、製法要旨及製造流程等格式二□是（詳見附件 □）否(八)其他：格式二□是（詳見附件 □）否簽章填表人負責人申請日期 年月日飲用水水質處理藥劑申請公告審核表填表說明一、總說明(一)飲用水水質處理藥劑係指處理供人飲用之水時所使用之化學藥劑
但濾砂、濾石、無煙煤、活性碳及其他過濾物料除藻劑、離子交換樹脂再生劑、離子交換樹脂、薄膜及薄膜處理之除垢劑、紫外線(UV)或非屬化學藥劑之設備或器材等，不在此限
(二)飲用水水質處理藥劑如有變質、逾保存期限或有效期限、或以生產其他工業產品所產生之廢液、廢棄物或副產品作為藥劑製造原料所生產之藥劑者，不得作為飲用水水質處理藥劑使用
(三)申請單位應填具申請審
