XX医院 检验申请单口急诊口初诊口复诊申请时间： ________年_______月_______日病历号： _________ 病区： _________ 床号： _________姓名： ___________ 性别：口男口女 年龄： _______岁诊断： ___________标本类型：口血口尿口粪便口分泌物口其它：检验项目：口 1 尿常规口 2 尿微量蛋白测定口 3 尿 HCG口 4 尿淀粉酶口 5 便常规口 6（粪便）隐血试验口 7 分泌物检查口 8 其它：申请医师：实验室标本编号：检验结果检验者：审核者：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。※不同标本类型要分别开检验申请单。XX医院 检验申请单口急诊口初诊口复诊申请时间： ________年_______月_______日病历号： _________ 病区： _________ 床号： _________姓名： ___________ 性别：口男口女 年龄： _______岁诊断： ___________标本类型：口血清口其它：检验项目：口 1 肝功口 2 肾功口 3 血糖口 4 血脂口 5 离子口 6 两对半口 7 丙肝抗体口 8 梅毒螺旋体（ RPR）口 9 人免疫缺陷病毒抗体测定口 10 肺炎支原体抗体口 11 心肌酶口 12 血淀粉酶口 13 抗“ O”口 14 类风湿因子口 15 其它：申请医师：实验室标本编号：检验结果检验者：审核者：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”XX医院检验申请单 口急诊口初诊口复诊申请时间： ________年_______月_______日病历号： _________ 病区： _________ 床号： _________姓名： ___________ 性别：口男口女年龄： _______岁诊断： ___________标本类型：口血口其它：检验项目：口 1 血常规口 2 超敏 C反应蛋白测定口 3 糖化血红蛋白测定口 4 ABO血型口 5 Rh 血型口 6 血沉口 7 凝血四项口 8 葡萄糖测定口 9 其它：申请医师：实验室标本编号：检验结果检验者：审核者：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。※不同标本类型要分别开检验申请单。◆凝血四项-----枸橼酸钠抗凝（蓝管） 。
