受理编号： 范本医疗器械经营企业许可证申请表拟办企业名称：申请人：填报日期：以受理单日期为准受理日期：受理部门：天津市食品药品监督管理局制填报说明1、 内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。2、 申报材料应统一使用A4 纸，标明目录及页码并装订成册，每个单一材料应加盖企业公章或法定代表人（负责人）签字。3、 申办材料按企业经营方式（批发、零售）报市或区县食品药品监督管理部门受理。企业基本情况（范表）企业名称按工商局“企业名称核准单“或企业执照名称填写注册地址要求与经营地统一邮政编码经营范围要求填报具体经营产品的名称（不够可另附A4 纸）仓库地址外设仓库的地址应与产权证明地址一致法定代表人职务联系电话企业负责人职务联系电话质量管理人指具体管理人职务学历、技术职称质量管理机构负责人指质检部的负责人学历、技术职称职工总数质量管理人数技术人员数经营场所条件指经营场所面积、办公设备、设施是否符合二、三类申办要求。存储条件指仓库场地面积、设施、 设备及五防设施是否与二、三类申报要求及规模相适应。设施设备名单1，经营场所：具体办公设施、设备清单2，存储场所：具体仓储设施、设备清单自 我 保 证 声 明：根据中华人民共和国国务院令第276 号《医疗器械监督管理条例》、国家食品药品监督管理局令第15 号《医疗器械经营企业许可证管理办法》 及天津市食品药品监督管理局“津药监械 ［2005］245 号《天津市医疗器械经营企业许可证管理办法实施细则》通知”的有关规定，特申请《医疗器械经营企业许可证》。保证依法经营，并对申报材料的真实性负责。请审查批准。企业名称：企业负责人（签字） ：年月日附件 1：医疗器械经营企业开办登记表附件 2：职工登记表附件 3：有关证件的复印件附件 1医疗器械经营企业开办登记表申请企业名称隶属单位注 册 地 址邮编企业性质电话职工总数经 营 地 址邮编电话企业负责人职称学历专业联系人联系电话注册资金经营场所面积㎡仓储面积㎡经营方式管理制度目录经营品种市食品药品监督管理局意见年月日（盖章）证号备注附件 2职工登记表填报日期：年月日姓名性别年龄学历职称专业本企业职务经何种培训岗位附件 3有关证件的复印件：1、企业负责人身份证、离退休、下岗待业、学历、职称培训证明。技术人员学历、职称证明。2、企业名称查询确认单或营业执照3、经营用房的产权证或租赁合同4、相关投资者情况5、经营设备及测试仪器清单6、有...
