甲方： ___________________ （医疗机构）乙方： ______________________ （患方）甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、 患者基本情况：姓名：年龄：性别：籍贯：址：身份证号：住院号：疾病诊断：治疗结果：二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：三、医疗事故原因四、赔偿数额1、 医疗费：元；2、 误工费：元；3、 住院伙食补助费：元；4、 陪护费：元；5、 残疾生活补助费：元；6、残疾用具费：元；7、 丧葬费：元；8、 被抚养人生活费：元；9、 交通费：元；10、 住宿费：元；11、 精神损害抚慰金：元；12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元（不超过2 人）合计: 元五、赔偿款给付时间：六、违约责任七、其他1、出院处理：2、如为死亡患者，尸体处理3、其他八、上述协议经双方签子或盖早后生效。甲方: 乙方：日期:
