XXXXXXX 医院临床输血申请单申请日期年月日科室：受血者姓名床- 口号病案号：一般项目：受血前检验记录：性别：□男□女年龄 : 岁临床诊断孕产ABO血型型Rh ( D) 性输血史：□无□有： : 最后输血时间：年 月日近期血常规：最后输血地点：□本院□外院Hb g/L HCT % 输血反应：□无PLT G/L WBC G/L □有症状： 发热、 过敏、血红蛋白尿、其它预约输血种类和数量：输血前九项实验室检查：（请在所需项目序号上打“号，并注明数量）: ALT1. 红细胞悬液单位2. 血小板治疗量HBsAg 性 Anti —HBs性3. 洗涤红细胞单位4. 冰冻血浆毫升HBeAg 性 Anti —Hbe性5?冷沉淀单位6. 全血毫升Anti — HBc 性 Anti - HCT性7?其他特殊需求请注明：Anti — HIV 性 TP — Ab性输血的时间要求（请在所需项目序号上打“V”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科）A. 救命，立即输用B. 急，备好即用（电话通知）C.非急，预定输血时间 ________ 月 ______ 日D.手术室，手术日期月日重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目：□输血指征明确，已记入病历中□已签订《输血同意书》□患者无自体输血者指征经治医师签字并盖章_________________ 上级医师审核签字并盖章（急输血时） _____________________ （以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费 ______________________________ 将此条贴于配血管上病房 _______ 床号 ___________ 姓名 _______ 病案号 _________ 将此条贴于配血管上病房 _______ 床号 ___________ 姓名 _______ 病案号 _________ 将此条贴于配血管上病房 ________ 床号 __________ 姓名 ________ 病案号 ________
