华西医院麻醉科手术室内临床工作制度页脚内容 1XXX 医院麻醉计划书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号身高： cm 体重： kg术前诊断：拟施手术：华西医院麻醉科手术室内临床工作制度页脚内容 2麻醉风险评估结论1、ASA病情评估分级：□ I 级□II级□III级□IV 级□ V级心功能分级（ New York）：□I 级□II 级□ III级□ IV 级2、手术麻醉风险类别□一类：风险较小，□二类：有一定的风险，□三类：风险较大，□四类：风险很大，□五类：病情危重、频临死亡、异常危险3、根据病人情况□有□无麻醉适应症，可否按期进行手术麻醉：□按期□延期麻醉延期麻醉原因：拟行麻醉方式：□全麻（气管插管）□硬膜外麻醉□腰硬联合麻醉□腰麻（穿刺点）□颈丛神经阻滞□臂丛神经阻滞□监护麻醉□静脉麻醉□无备选麻醉方式：□全麻（气管插管）□硬膜外麻醉□腰硬联合麻醉□腰麻（穿刺点）□颈丛神经阻滞□臂丛神经阻滞□监护麻醉□静脉麻醉□无拟选用麻醉药：□丙泊酚□依托咪酯□咪达唑仑□瑞芬太尼□舒芬太尼□芬太尼□异氟烷□七氟烷□恩氟烷□维库溴铵□阿曲库铵□利多卡因□罗哌卡因□布比卡因□顺式阿曲库铵□氯胺酮其它药物拟监测项目：□NIBP□ECG□SPO2□PetCO2□尿量□ IBP□CVP□血气分析□电解质□血糖□血气分析其它术中可能出现的风险：拟准备特殊急救药品及设备：术后患者拟转入单元：□病房□PACU□ICU麻醉医师：日 期：
